Beinschmerz – dermatologische Ursachen

Einleitung Als Grund für akute oder chronische Beinschmerzen werden oft vaskuläre Erkrankungen vermutet. Es stellt sich die Frage, ob auch dermatologische Krankheiten mit Beinschmerzen einhergehen.

Methode Dermatologische Krankheitsbilder werden hinsichtlich einer begleitenden oder kausalen Schmerzhaftigkeit systematisch dargestellt.

Ergebnisse Bei Infektionserkrankungen der Haut steht der Schmerz im Vordergrund, allergische oder toxische Kontaktdermatitiden, Juckreizerkrankungen sowie kutane Autoimmunerkrankungen gehen mit Schmerzen einher.

Zusammenfassung Bei unklaren Beinschmerzen sollte auch an eine zugrundeliegende dermatologische Erkrankung gedacht werden. Der Schmerz kann als Prodromalsymptom bei Herpes zoster auftreten.

Characteristics, risk factors and treatment reality in livedoid vasculopathy - a multicentre analysis

BACKGROUND

Livedoid vasculopathy (LV) is a rare cutaneous thrombotic disease. It is characterized by occlusion of dermal vessels resulting in livedo racemosa, ulceration and atrophie blanche. Clear guidelines for diagnosis and treatment are missing.

OBJECTIVE

The purpose of this study was to better characterize epidemiology, clinical appearance and treatment reality of LV in a well-defined patient cohort.

METHODS

The cohort was allocated within a prospective, multicentre, phase IIa trial that investigated the effect of rivaroxaban in LV.

RESULTS

Analysis of 27 patients revealed that LV patients had an increased Body Mass Index (BMI; 11/27), hypertension (19/27) and increased levels of lipoprotein (a) (5/12) and homocysteine (10/12) in the blood. The female-to-male ratio was 2.1 : 1, and the median age was 53.0 years [interquartile range (IQR) 40.5-68]. Investigation of the clinical appearance found that 82% of patients had livedo racemosa, and the ankle region was most likely to be affected by ulceration (56-70%). The analysis of patient treatment history showed that heparin was most effective (12/17), while anti-inflammatory regimens were, although often used (17/24), not effective (0/17).

CONCLUSION

We add clinical clues for a data supported diagnosis of LV, and we provide evidence that anticoagulants should be administered in monotherapy first line (EudraCT number 2012-000108-13-DE).

[Modern treatment of varicose veins]

Varicosis of the lower limb is a common disease that can lead to edema, trophic disturbances and skin ulcerations. In addition to the classic surgical procedure of crossectomy with stripping of the saphenous vein, a growing number of minimally invasive endoluminal treatment methods has been established over the past 15 years, offering a colorful array of procedures to the modern phlebologist. It is important to choose the optimal treatment option for each individual patient.

Leitlinien zur peripheren Gefäßdiagnostik mit der direktionalen continuous-wave (CW) Doppler-Sonographie

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um Kliniker und Praktiker bei Entscheidungen zur Versorgung ihrer Patienten im Rahmen spezifischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für »Standardsituationen« und berücksichtigen die aktuellen, zu den entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Ände-rung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Anwendung. Leitlinien entbinden den Arzt nicht von seiner Sorgfaltspflicht und der Beachtung der individuell angepassten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Leitlinie: Medizinischer Thromboseprophylaxestrumpf

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um Kliniker und Praktiker bei Entscheidungen über die angemessene Patientenversorgung im Rahmen spezifischer klinischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für so genannte Standard-situationen. Sie berücksichtigen aktuelle, zu den entsprechenden Fragestellungen verfüg-bare wissenschaftliche Erkenntnisse.

Leitlinien bedürfen einer ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf Basis des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die ärztliche Methodenfreiheit nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entschei-dung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt oder die Ärztin unter Berücksichtigung der individuellen Problematik.

Heparin-induced skin lesions

Cutaneous reactions to subcutaneous heparin injections have been described first in 1952. These reactions may be caused by several mechanisms such as immediate or delayed-type hypersensitivity responses, or by life-threatening immune-mediated heparin-induced thrombocytopenia (HIT). In contrast to bleeding, induction of osteoporosis and hair loss, no data on the incidence and causes of heparin-induced skin lesions had been available until recently. In a large prospective epidemiological study, the incidence of heparin-induced skin lesions was as high as 7.5% in medical patients, far exceeding the expected incidence. As heparin-induced skin lesions may be the sole clinical manifestation of immune HIT, rapid and valid diagnosis of heparin-induced skin lesions is of utmost clinical importance. Therefore, we have reviewed all known causes of heparin-induced skin lesions, and propose diagnostic and therapeutic procedures.

Diagnosis of heparin-induced delayed type hypersensitivity

Heparin is commonly used for prevention and therapy of thromboembolic diseases. Recently, work from a prospective epidemiological investigation has indicated, that heparin-induced skin lesions may be more frequent, than expected. Commonly, delayed-type hypersensitivity reactions can be identified as the cause of heparin-induced skin lesions. Rarely, immediatetype hypersensitivity responses or immune-mediated heparin-induced thrombocytopenia (HIT) are diagnosed. It is of clinical importance to differentiate between those, as patient management is fundamentally different. Patients, methods: We evaluated diagnostic procedures used to identify causes of heparin-induced skin lesions. Based on clinical presentation, histology and/or allergologic testing in 32 patients, heparin-induced delayed-type hypersensitivity (HIHS) was diagnosed. Results: Sensitivity of histology and s.c. provocation was high, amounting to 100% or 78% respectively. All other tests were unspecific or had a low sensitivity: Immediate readings of prick tests were false negative in 81%. Patch, prick and i.c. testing had a sensitivity ranging from 3.1–15.6%. Conclusion: Based on these results and despite the limitations of histology we recommend performing a skin biopsy rather than allergologic testing for diagnosis of HIHS. Compared to allergologic testing, results from histology are sensitive, readily available and may allow a differentiation from other causes of heparin-induced skin lesions.

Effektivität der Sklerosierungstherapie in Abhängigkeit vom Alter der Patienten

In clinical practice sclerotherapy of intradermal varicose veins seems to be more effective in elderly patients. Patients, methods: After prior duplex-sonographic investigation 48 patients with intradermal varicose veins (diameter 1–2 mm, C1,EP, AS, PR) were included. 24 patients (group 1) received Polidocanol (0.25% Aethoxysklerol®) injection sclerotherapy and 24 patients (group 2) received sodium chloride injections. In all subjects an area of 100 square centimetres of the lower limb was treated. The borders of each area were marked and photo documented. The injections were performed by an examiner who was unaware of which liquid had been injected. Compression therapy was performed for one week after the treatment. One and four weeks later the results were controlled by the physician who performed the injections and documented by an independent photographer. The glossy prints of the areas before and four weeks after the treatment were sent to two blinded independent external reviewers. The reviewers noted their evaluation on a visual analogue scale (VAS). The reviewers received each anonymous photodocument twice within 3 weeks. Results: The VAS of both experts showed a significant difference between the results in group 1 and group 2 (p < 0.0001). Median of efficacy was 58.5% in group 1 (verum) and 0.5% in group 2 (placebo). Both experts had a stable intraindividual reliability of 85% and further both raters didn´t differ concerning their ratings. In group 1 (verum) the Pearson correlation coefficient showed a significant correlation between the therapeutic outcome and the age of the treated patients. Conclusions: Injection sclerotherapy of intradermal varicose veins using 0.25 %Polidocanol (Aethoxysklerol) is an efficient treatment that leads to a good aesthetic outcome. In elderly patients sclerotherapy is more efficient.

Lässt sich die Expression von EZM-Proteinen durch Kompression beeinflussen?

Hintergrund: In den fortgeschrittenen Stadien der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) werden die Proteine Tenascin C, Fibrillin 2 und α-smooth muscle Actin (αSMA) vermehrt ex-primiert. Diese Proteine der Extrazellularmatrix werden im Rahmen der Wundheilung und in hypertrophen Narben verstärkt gebildet. Die pathologische Expression in hypertrophen Narben kann durch Kompression normalisiert werden.

Fragestellung: Wird die Expression der Proteine Tenascin C, Fibrillin 2 und αSMA im Stadium C2 und C4 der CVI durch Kompression be-einflusst?

Methode: Untersucht wurden 23 Patienten mit CVI (12 Stadium C2, 11 Stadium C4) ohne bisherige Kompressionstherapie. Sie erhielten für 2 bzw. 4 Wochen einen medizinischen Kompressionsstrumpf (Klasse II oder Klasse III). An Tag 1, 14 und 28 wurde jeweils eine Hautprobe am Innenknöchel entnommen.

Ergebnisse: Im Stadium C2 liegt ein Expressionsmuster wie in normaler Haut vor. Im Stadium C4 variiert die Expression je nach kli-nischem Erscheinungsbild. Bei Dermatoliposklerose zeigt sich in der gesamten Dermis eine vermehrte Expression von Fibrillin 2 und Tenascin C. Bei Hyperpigmentierung oder Stauungsekzem zeigt sich in wenigen Fällen eine vermehrte Expression in der Tiefe bzw. entlang der Basalmembran. αSMA lässt sich nur in den Wänden der dermalen Gefäße darstellen. Die Kompressionstherapie bewirkt in dem Untersuchungszeitraum keine Änderung der Protein-expression.

Schlussfolgerung: Fibrillin 2 und Tenascin C zei-gen sich erst im Falle einer bestehenden Sklerose. Ein potenzieller Einfluss von Kompression auf die Expression dieser Parameter muss in weiteren Studien untersucht werden.

Bleibt der Korrelationsindex aus venösem und arteriellem Stromzeitvolumen (VAFI) über einen längeren Messzeitraum stabil?

Fragestellung: In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, ob der Korrelationsindex (VAFI) aus den Stromzeitvolumina der Vena und Arteria femoralis communis über 40 min Liegezeit stabil bleibt.

Methode: 63 Patienten wurden in 3 Kollektive eingeteilt: 20 Venengesunde (Kollektiv 1), 23 Patienten mit primärer Stammvarikosis (Kollektiv 2) und 20 Patienten mit postthrombotischem Syndrom (PTS) (Kollektiv 3). Über einen Untersuchungszeitraum von 40 min wurde duplexsonographisch in 10-minütigen Abständen unter standardisierten Messbedingungen der VAFI bestimmt.

Ergebnisse: Der VAFI blieb in allen drei Kollektiven über den gesamten Messzeitraum konstant. Der Mittelwert der venengesunden Patienten betrug 0,898, jener der Patienten mit Stammvarikosis 1,338 und der bei den Patienten mit PTS 1,402. Dabei unterschieden sich die Ergebnisse der Venengesunden von denen der beiden anderen Kollektive zu sämtlichen Untersuchungszeitpunkten signifikant (p < 0,005).

Schlussfolgerung: Der Korrelationsindex (VAFI) bleibt über einen längeren Untersuchungszeitraum stabil und eignet sich zur quantitativen Erfassung von venösen Abflussstörungen bei Patienten mit venösen Erkrankungen.

Einfluss der apparativen intermittierenden Kompression auf die venöse Hämodynamik

Ziel der Arbeit war, den hämodynamischen Effekt von apparativer intermittierender Kompression (AIK) bei Phlebödemen mittels des veno-arteriellen Flow-Index (VAFI) zu quantifizieren. Patienten, Methode: Bei 33 Patienten (C3-6, EP,S, AS,D,P, PO,R), die trotz Kompression Phlebödeme aufwiesen und 20 Venengesunden wurde vor (VAFI-0), 30 min (VAFI-1) und 2 h nach AIK (VAFI-2) der VAFI als Quotient aus venösem und arteriellem Stromzeitvolumen der Vena und Arteria femoralis communis berechnet. In der Patientengruppe erfolgte eine Woche nach 19 ambulant durchgeführten AIK (2-3 pro Woche) eine erneute Messung (VAFI-20). Ergebnisse: Bei den Patienten mit Plebödem war der mittlere VAFI-0 mit 1,49 ± 0,29 signifikant erhöht (p <0,001). Nach AIK zeigte sich eine signifikante Reduktion (p <0,001) auf 0,96 ± 0,25 (VAFI-1), die stabil blieb. VAFI-2 betrug 1,07 ± 0,15, VAFI-20 1,07 ± 0,18. Bei Venengesunden waren VAFI-0 0,87 ± 0,07, VAFI-1 0,84 ± 0,07 und VAFI-2 0,86 ± 0,07. Es zeigte sich keine signifikante Änderung (p = 0,40). Schlussfolgerung: Die zusätzlich zur Kompression durchgeführte AIK bewirkt bei Phlebödemen eine dauerhafte Verbesserung der venösen Hämodynamik, erkennbar an der signifikanten Reduktion des VAFI.

Korrelationsindex des Stromzeitvolumens in der Arteria und Vena femoralis communis »SV-VA-Index« bei verschiedenen Stadien der Varikosis

Ziel der Arbeit war, das Ausmaß der hämodynamischen Störung bei Varikosis mittels der duplexsonographischen Messung arterieller und venöser Stromzeitvolumina zu quantifizieren. Methode: Bei 46 Patienten mit Stammvarikosis der V. saphena magna; 30 Patienten mit inkompletter Stammvarikosis und 40 venengesunden Patienten wurde duplexsonographisch unter standardisierten Bedingungen das venöse (VSV) und arterielle (ASV) Stromzeitvolumen gemessen. Vergleichende Meßgröße war der Quotient aus VSV und ASV (SV-VAIndex). Ergebnisse: Die drei Kollektive unterschieden sich signifikant in der Höhe des SV-VA-Index (p <0,005) und in der Höhe des VSV (p <0,005) nicht jedoch das ASV betreffend. Der SV-VA-Index lag bei Gesunden unter 1 (0,8–0,9), bei inkompletter Varikosis zwischen 1,1–1,2 und bei kompletter Varikosis zwischen 1,5–2,0. Schlußfolgerung: Durch den SV-VA-Index ist die quantitative Erfassung einer Veneninsuffizienz infolge primärer Varikosis möglich.

Quantifizierung des Effekts von Varizenoperationen auf die venöse Hämodynamik mittels des veno-arteriellen Flow-Index (VAFI)

Ziel: Quantifizierung des Effekts von Varizenoperationen auf die venöse Hämodynamik anhand des Quotienten der Stromzeitvolumina aus Vena und Arteria femoralis communis (VSV, ASV). Methode: 46 Patienten wurden in drei Kollektive eingeteilt. Von 22 Patienten mit kompletter Stammvarikosis der V. saphena magna erhielten 12 eine Krossektomie mit Stripping-Operation (Kollektiv 1) und 10 Patienten auf Wunsch eine Exhärese der Varikosis am Unterschenkel (Kollektiv 2). 24 Patienten mit inkompletter Stammvarikosis (Kollektiv 3) erhielten die selektive Exhärese ihrer Varizen. Bei allen Patienten wurde jeweils unter standardisierten Bedingungen VSV und ASV direkt präoperativ, 2 und 8 Wochen postoperativ duplexsonographisch gemessen und der Korrelationsindex (VAFI) als Quotient aus VSV und ASV berechnet. Verwendet wurde das Gerät Apogee 800 (Advanced Technologies Laboratories) mit 7,5-MHz- Linearschallkopf. Ergebnisse: Präoperativ war das mittlere VSV des Gesamtkollektivs 0,42 l/min, postoperativ nach 2 Wochen 0,30 l/min und 0,28 l/min nach 8 Wochen (p<0,001). ASV zeigte keine signifikante Änderung. Der VAFI des Gesamtkollektivs nahm signifikant von 1,19 auf 0,86 und 0,77 nach 8 Wochen ab (p<0,001). Die einzelnen Kollektive zeigten in der Höhe des VAFI deutliche Unterschiede. Kollektiv 1: 1,28 präoperativ, 0,83 und 0,73 postoperativ – Kollektiv 2: 1,34 präoperativ, 1,01 und 0,87 postoperativ, und Kollektiv 3: 1,02 präoperativ, 0,86 und 0,73 postoperativ. Schlussfolgerung: Varizenoperationen bewirken eine signifikante Abnahme von VSV und VAFI. Der bessere Parameter zur Quantifizierung des hämodynamischen Effekts ist der VAFI.

Quantitative Analyse des Einflusses von standardisiertem Gehen auf die venöse Hämodynamik bei postthrombotischem Syndrom

Ziel der Arbeit war, den hämodynamischen Einfluss von ruhigem Gehen mit und ohne Kompression bei postthrombotischem Syndrom (PTS). Patienten und Methode: Bei 30 PTS-Patienten (C4-6, ES, ADSP, PRO) und 20 Gesunden wurde duplexsonographisch das Stromzeitvolumen der Vena und Arteria femoralis communis gemessen und aus dem Quotient der venoarterielle Flow-Index (VAFI-1) berechnet. Nach standardisierter Gehleistung (10 min; 2,0 km/h) wurde VAFI-2 gemessen. Anschließend wurde für 30 min ein Kompressionsverband angelegt und unter Kompression VAFI-3 bestimmt. Die Gehleistung wurde mit Kompression wiederholt und danach VAFI-4 gemessen. Ergebnisse: Bei PTS war der mittlere VAFI 1,56 ± 0,32. Nach 10-minütigem Gehen reduzierte sich VAFI-2 auf 1,27 ± 0,37 und nach 30-minütiger Kompression (VAFI-3) auf 1,12 ± 0,27. Nach Gehen mit Kompression reduzierte sich VAFI-4 weiter auf 1,05 ± 0,26. Alle Indexwerte nach Gehen und/oder Kompression unterschieden sich hoch signifikant von VAFI-1 (p <0,001), nicht jedoch untereinander. VAFI-4 bei PTS unterschied sich nicht von den Indexwerten der Kontrollgruppe (p = 0,09). VAFI war in der Kontrollgruppe 0,94 ± 0,18 und änderte sich nicht nach Gehen mit oder ohne Kompression. Schlussfolgerung: Gehen ohne Kompression sowie eine 30-minütige Kompression führen zu einer signifikanten Verbesserung der venöser Hämodynamik bei PTS. Die Kombination von Kompression und Gehen bewirkt eine Absenkung des VAFI auf ein nahezu gesundes Niveau.

Duplexsonographische Untersuchungen zum venösen Stromzeitvolumen in der Vena femoralis bei CVI

Ziel: Die Duplexsonographie eignet sich zur Erfassung funktioneller Parameter in der phlebologischen Diagnostik. Die Hämodynamik in der Vena femoralis communis kann durch das Stromzeitvolumen (SV) charakterisiert werden. Ob dieser Wert als Referenzwert für die Schwere einer venösen Abstromstörung bei Venenerkrankungen gelten kann, ist Thema der vorgestellten Arbeit. Methode: Drei Kollektive wurden untersucht: 77 Venengesunde, Patienten mit kompletter (n = 82) und inkompletter (n = 30) Stammvarikose der V. saphena magna. SV wurde unter standardisierten Bedingungen in horizontaler Lage bei außenrotiertem Bein und 45° erhöhten Oberkörper bestimmt. Die Berechnung erfolgte durch Integration der venösen Flußgeschwindigkeit in bezug auf den Diameter (SV-D) und den Umfang (SV-U) der V. femoralis. Ergebnis: Die drei Kollektive unterschieden sich signifikant hinsichtlich der erhobenen SV-Daten (p <0,005). Die Mittelwerte m-SV bei kompletter Stammvarikose lagen mit mSV-D = 0,34 l/min und mSV-U = 0,37 l/min signifikant höher als die Werte bei Gesunden. mSV-D und mSV-U betrugen hier jeweils 0,15 l/min. Bei inkompletter Stammvarikose lagen die Mittelwerte mit mSV-D = 0,27 l/min und mSV-U = 0,30 l/min numerisch zwischen den Werten der beiden anderen Gruppen. Schlußfolgerung: Die Ergebnisse lassen darauf schließen, daß das Stromzeitvolumen der V. femoralis als valider Parameter zur Quantifizierung einer venösen Abstromstörung gelten kann.

[Specific indications for foam sclerotherapy]

BACKGROUND

Foam sclerotherapy is well established in the treatment of varicose veins of different sizes.

METHODS

A literature review was performed to determine which specific indications for foam sclerotherapy exist.

RESULTS

Treatment of venous leg ulcers, varices that might rupture, varicose veins in geriatric patients, pudendal veins and seroma could be determined as specific indications for foam sclerotherapy.

CONCLUSION

In some indications, foam sclerotherapy is the treatment option of first choice. It is an effective and safe treatment option.