Thrombotic Risk of Women with Hereditary Antithrombin III-, Protein C- and Protein S-Deficiency Taking Oral Contraceptive Medication

The thrombotic risk of women with a heterozygous natural clotting inhibitor deficiency taking oral contraceptives (OC) has not been evaluated. Therefore, a retrospective collaborative controlled cohort-study was carried out in 8 coagulation laboratories and thrombosis units in Austria, Germany and Switzerland.

The incidence of thromboembolism in 48 females heterozygous for hereditary type I deficiency of antithrombin ITT (n = 1.5), protein C. (n = 16) or protein S (n = 17), who had taken OC at least once in their life were compared with that of 48 deficient women, who had never taken OC (controls). Diagnosis of the deficiency state was made in the participating centers. Data on the onset and duration of OC intake and the date and site of thrombotic events were obtained from a questionnaire filled in by the patient or a physician during a visit at a participating center. The observation period in the OC patients was started with onset of OC intake and was terminated when a thromboembolic event had occurred or when OC medication were discontinued. In the patients without OC, the observation period began at an age matched to that of the OC patient and ended when a thromboembolic event had occurred or was continued as long as the corresponding OC patient was on treatment.

In AT Ill-deficient females the probability for thrombosis was significantly higher for patients taking OC compared to the non-OC-patients (Wilcoxon test p = 0.004, Log Rank test p = 0.005). In patients with protein C- ((3-error 0.8) and protein S-deficiency ((3-error 0.05) there was no significant difference between the OC- and non-OC-group. The incidence of thrombosis/patient year in AT III-, PC- and PS-deficient females on OC was 27.5%, 12% and 6.5%, respectively and 3.4%, 6.9% and 8.6%, respectively, in the control patients.

We conclude that females with hereditary antithrombin Ill-deficiency are at high risk for venous thromboembolism when taking OC. Therefore, OC should be strictly avoided in these females and AT III measurement is mandatory in female relatives of AT Ill-deficient patients at young age before starting OC. There is no evidence for an excess thrombotic risk by OC intake in PS-deficient females. In protein C-deficient women OC medication was not associated with a significant increase of thrombosis, but an increased risk cannot be excluded.

Verhalten menschlicher Plasmininhibitoren bei intravasal erhöhter fibrinolytischer Aktivität

5.1. Es wurde das Verhalten der im menschlichen Plasma natürlich vorkommenden Piasmininhibitoren bei Erkrankungen untersucht, bei welchen es durch die Erkrankung an sich oder durch therapeutische Maßnahmen zu einer vorübergehenden Aktivierung der Fibrinolyse kommt.

5.2. Zur Erfassung der Veränderungen der Plasmininhibitoraktivität des »sofort wirkenden Antiplasmins« und des »progressiv wirkenden Antiplasmins« wurden die Methoden nach Deutsch und Marschner verwendet; parallel dazu erfolgte jeweils die quantitative Bestimmung von α2-Makroglobulin und αrAntitrypsin mit Hilfe der radialen Immundiffusion mit Partigenplatten. Antithrombin III wurde nach der Methode nach Hensen und Loeliger bestimmt.

5.3. Immunologische Vergleichsuntersuchungen in vitro zeigten, daß die Methoden zur Bestimmung des sofort wirkenden Antiplasmins und Antithrombin III nicht spezifisch sind. Exakte quantitative Bestimmungen sind nur mit Hilfe der radialen Immundiffusionstechnik nach Mancini et al. mit spezifischen Partigenplatten möglich.

5.4. Dies ist auch aus den Ergebnissen zu ersehen, welche bei den Untersuchungen an Patienten mit akuten, tiefen Beinvenenthrombosen (10), subchronischen und chronischen arteriellen Gefäßverschlüssen (13), st.p. Myokardinfarkt mit Angina pectoris amb. (2), metastasierenden Malignomen (2), bei welchen eine thrombolytische Therapie mit Streptase/Behringwerke, Kabikinase/Kabi, Plasmin porcine/Novo und Urokinase/Green Cross durchgeführt wurde, sowie bei Patienten mit kongenitalen Herzfehlern während und nach Operationen mit Hilfe der extrakorporalen Zirkulation (18), Verbrauchskoagulopathie bei geburtshilflichen Komplikationen (12) und akut progredienten Leberzirrhosen (15) erhalten wurden. Zum Vergleich dienten die Ergebnisse bei 20 gesunden Personen ohne nachweisbare Störung der Blutgerinnung und Fibrinolyse.

5.4.1. Eine statistisch signifikante Verminderung des sofort wirkenden Antiplasmins wurde bei Patienten mit akuten tiefen Venenthrombosen, Verbrauchskoagulopathie und akut progredienten Leberzirrhosen nachgewiesen; korrespondierend dazu war bei diesen Fällen sowie bei jenen mit metastasierenden Malignomen α2-Makro-globulin signifikant vermindert.

5.4.2. Eine signifikante Vermehrung des sofort wirkenden Antiplasmins war nur bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern nachweisbar, a2-Makroglobulin war aber normal.

5.4.3. Eine signifikante Verminderung des progressiv wirkenden Antiplasmins bzw. ocr Antitrypsins konnte bei keinem Patienten gefunden werden.

5.4.4. Dagegen war bei den Patienten mit subakuten oder chronischen arteriellen Gefäßverschlüssen, metastasierenden Malignomen, Verbrauchskoagulopathie und akut progredienten Leberzirrhosen sowohl das progressiv wirkende Antiplasmin als auch ocr Antitrypsin erhöht.

5.4.5. Eine Vermehrung von Antithrombin III war bei keinem der Patienten nachweisbar, allerdings fand sich eine signifikante Verminderung bei Patienten mit metastasierenden Malignomen, Verbrauchskoagulopathie und akut progredienten Leberzirrhosen.

5.4.6. Bei diesen Patienten konnte keine hoch signifikante Vermehrung von freien Plasmin, wohl aber eine Verminderung von Plasminogen nachgewiesen werden. Plasmin wurde offenbar von den Piasmininhibitoren neutralisiert; daher sind diese auch vermindert.

5.5.1. Während der thrombolytischen Therapie mit Streptokinase, Urokinase oder Plasmin kam es korrespondierend zur Freisetzung von Plasmin in der Zirkulation und zu einer Verminderung der Piasmininhibitoren. Am deutlichsten reagierte das sofort wirkende Antiplasmin resp. α2-Makroglobulin und dann erst das progressiv wirkende Antiplasmin resp. αrAntitrypsin sowie Antithrombin III. Dabei konnte eine eindeutige Dosisabhängigkeit der Reaktionen gezeigt werden.

5.5.2. Bei den Patienten, bei welchen wegen eines kongenitalen Herzfehlers eine Operation mit Hilfe der extrakorporalen Zirkulation durchgeführt wurde, kam es während der Operation zu einer Verbrauchsreaktion mit sekundärer Fibrinolyse. Eine deutliche Verminderung der Piasmininhibitoren war die Folge.

5.5.3. Auch bei den Patientinnen, bei denen es während einer geburtshilflichen Komplikation zu einer Verbrauchsreaktion kam, sprachen die Befunde für eine sekundär induzierte fibrinolytische Aktivität, wobei die Piasmininhibitoren vermindert wurden.

5.6. Interessant war auch das Verhalten der Piasmininhibitoren nach Beendigung der verschiedenen hyperfibrinolytischen Zustände. Am schnellsten normalisierten sich das progressiv wirkende Antiplasmin resp. αrAntitrypsin und Antithrombin III, während das sofort wirkende Antiplasmin resp. α2-Makroglobulin z.T. wesentlich länger zur Normalisierung benötigte und eine deutliche Abhängigkeit von dem freizirkulierenden Plasmin bestand. Eine überschießende Normalisierung war besonders bei α1-Antitrypsin bei den postoperativen Fällen und nach Verbrauchsreaktionen festzustellen. Dies würde eine Erklärung für die zu diesem Zeitpunkt häufig auftretenden thromboembolischen Komplikationen sein, wo einerseits eine Hyperkoagulabilität, andererseits nun eine Hemmung der endogenen Fibrinolyse hinzukommt.

Probleme der Antikoagulantienbehandlung im Rahmen des Thrombosedienstes

Anhand des Tätigkeitsberichtes über das zweite Behandlungsjahr des Wiener Thrombosedienstes an der 1. Medizinischen Universitätsklinik wurden einige beachtenswerte Probleme der AK-Langzeitbehandlung besprochen. Besonders berücksichtigt wurden die thromboembolischen Zwischenfälle und Blutungen während der Therapie und deren Ursachen, die Erfolgsbeurteilung und letztlich die Frage nach der Konstanz der therapeutisch effektiven AK-Dosis bei den Patienten. Dabei konnte das Phänomen einer wirklichen Resistenzveränderung gegenüber AK während einer länger bestehenden Therapie festgestellt werden. Die sich daraus ergebenden Schwierigkeiten wurden aufgezeigt.

International Normalized Ratio (INR) – Proficiency Tests by ÖQUASTA for the Prothrombin Time

Although the INR (International Normalized Ratio)/ISI (International Sensitivity Index) scheme was introduced by the WHO (13) in 1983 to standardize the PT (prothrombin time) expression, the use of the non-comparable percent of a normal fresh plasma, seconds or PT-ratio (patient plasma/normal plasma) is still common in the coagulation laboratories. The availability of the INR/ISI scheme to monitor quality control of the laboratories in a reagent and method independent manner was examined by the comparison of 13 PT proficiency tests carried out by the ÖQUASTA (Austrian Society of Quality Assurance and Standardization of Diagnostic Medical Investigations).

In each proficiency test approximately 250 laboratories had to determine the PT of two to three lyophilized plasma samples with their routinely used reagents and methods. The INR mean values of the AK-plasmas (plasmapools from patients under anticoagulant therapy) were between 2 and 5. The determined data and the calculated INR-values were returned to the ÖQUASTA.

According to the INR/ISI scheme, all data should be considered as belonging to the same collective (TC = total collective). To prove this demand, additionally each reagent and method was evaluated separately (SC = single collective). It could be shown that the INR mean values obtained from all data and using TC or SC evaluation are nearly equivalent indicating that the TC evaluation is suitable for use in proficiency tests.

The aim of a better comparability of the PT values can not only be reached by the laboratories through the use of the INR/ISI scheme. Additionally, the manufacturer are asked to standardize their ISI and 100% value determination. The manufacturer took this into account by establishing a candidate reference plasma (5).

It could be shown that the introduction of the INR was not only an important step forward in terms of standardization and comparability of different thromboplastin reagents, but also in the quality control of the laboratories checked in proficiency tests in Austria.

Immunfluoreszenzmikrophotometrie zur quantitativen Erfassung antithrombozytärer Autoantikörper

In der vorliegenden Arbeit wurde eine Methode zur Bestimmung antithrombozytärer Antikörper mittels Immunfluoreszenz und Fhioreszenzmikrophotometrie beschrieben und an Beispielen erläutert. Es konnte eine lineare Beziehung zwischen Antikörpermenge (SerumVerdünnung) und Fluoreszenzintensität bei Anwendung der indirekten Immunfluoreszenzmethode nachgewiesen werden. Durch Bestimmung der mittleren Fluoreszenzintensität der Thrombozyten nach Inkubation mit in Stufen verdünntem Immunthrombozytopenikerserum und Vergleich der Werte mit der Basisfluoreszenz der Thrombozyten wurde ein Titer bestimmt, der jener Serumverdünnung entsprach, deren zugehöriger Thrombozytenfluoreszenzintensitätswert sich von der Basisfluoreszenz nicht mehr signifikant unterschied.

One year after proximal or distal periprosthetic fracture of the femur -two conditions with divergent outcomes?

INTRODUCTION

Arthroplasty of the hip and knee is 1 of the 20 most frequent operations in Germany. Periprosthetic fracture is one of the most feared complications following primary or revision arthroplasty. Present publication aims to analyse differences between patients with periprosthetic fracture around total knee arthroplasty (PFTKA) and patients with periprosthetic fracture around total hip arthroplasty (PFTHA) concerning demographics, clinical course, complications and return to pre-fracture mobility.

METHODS

Prospective single-centre observation study of periprosthetic femoral fractures with stable implants. Present subgroup analysis includes patients with PFTKA and PFTHA. All patients were treated with polyaxial angular stable plates using two standardized techniques: a minimally invasive percutaneous distal insertion technique and a mini-open technique. Data collection included implant- and operation-related information as well as demographics, clinical course, complications and return to pre-fracture mobility. Data were collected during a 12-month follow-up.

RESULTS

We were able to analyse the data of 73 patients. The PFTKA group had 37 patients with a mean age of 76 ± 10 years; 88% were female. After 1 year, 3 patients in this cohort had died; 68% of survivors had reached their pre-fracture mobility; 22% had undergone operative revisions for various reasons. The PFTHA cohort included 36 patients with a mean age of 80 ± 13 years, 72% were female. After 1 year, 9 patients had died in this cohort, 42% of survivors had reached their pre-fracture mobility. Non-operative complications occurred for 16% in the PFTKA group and 64% in the PFTHA group (p < 0.001). 11% had undergone operative revisions for various reasons, among them, two cases of nonunion but no primary infection.

CONCLUSION

On average, compared to the PFTHA patients, PFTKA patients were younger, underwent significantly lower rates of non-operative complications, had a tendency towards lower mortality, and returned to pre-fracture mobility at higher rates, although they tended to have more revisions when compared to treatment for PFTHA. Overall, when periprosthetic fractures of the femur were treated using polyaxial locking plate osteosynthesis, patients showed very low rates of nonunion and no primary infection.

Comparison of pH and motility of the small intestine of healthy subjects and patients with symptomatic constipation using the wireless motility capsule

Gastrointestinal luminal pH shows a rise from the duodenum to the terminal ileum in healthy individuals. Our objectives were to compare the pH in the proximal small intestine (SI) (first 60 min of small intestinal transit) lumen of human volunteers and patients with symptomatic constipation; to quantify contractile pressure profiles of the proximal SI, and to assess the relationship between luminally-recorded contractile pressure and small intestinal transit times (SITT) of a non-disintegrating capsule that measures pH and pressure activity (wireless motility capsule). We used previously acquired records from 39 healthy subjects and 41 patients with symptomatic constipation. Mean pH (±SD) of the proximal SI was similar in healthy subjects and patients with constipation at 6.2 (±0.6) and 6.3 (±0.4), respectively. In 13 of the healthy subjects, pH did not rise uniformly in the proximal SI though the pH_median was 6.0 (5th, 95th percentiles 3.09, 7.06) and the pH fluctuated over a mean period of 28 min. Large inter-individual variability in frequency of pressure activity (Ct) and area under pressure curve (AUC) were observed in the proximal SI of healthy subjects and patients with constipation. Median AUC was 3996 mmHg s^-1 (5th, 95th percentiles 948, 16866 mmHg s^-1) in these two populations combined. Ct and AUC showed a strong direct linear correlation at r = 0.91, p < 1 × 10^-6. An inverse correlation (suggesting longer SITT with lower pressure activity) was observed between Ct/AUC and SITT in both healthy subjects and patients with symptomatic constipation. The pooled results for both groups showed: AUC and SITT correlation at r = -0.49, p < 1 × 10^-6. We concluded that both the frequency and amplitude of contractions in the proximal SI are important for the propagation of non-disintegrating capsules. The observed pH fluctuations in the proximal SI may impact supersaturation and precipitation of weakly basic drugs.

The role of Hemolysis during Extracorporeal Homologous Liver Perfusion

The rate of hemolysis and the behaviour of platelets were investigated during extracorporeal pig liver perfusions. In 8 animals whose iliac vessels had been cannulated and which were perfused for 6 hours in our circuit, packed cell volume, number of red blood cells and concentration of hemoglobin changed moderately after hemodilution with the machine's priming volume. Similiar results were obtained in 10 pigs which were perfused with homologous isolated pig livers up to 6 hours.

The best parameter to determine hemolysis was the plasma hemoglobin. Its level was twice as high as the initial value after mixture of the blood with the machine's priming volume in the iliac bypass experiments. Instead it remained practically unchanged throughout 6 hours of extracorporeal liver perfusions.

The liver seemed to act as a filter under these experimental conditions. It had similar filtration effects on the enzymes LDH and alpha-HBDG which are set free in hemolysis.

The decrease of platelets was more pronounced in extracorporeal liver perfusions than in iliac bypass experiments. Especially the functioning platelets decreased significantly in extracorporeal liver perfusions after 4–5 hours. The filtration effect of the liver seemed to be due to its intact RES. Xenogenous immunreactions played a minor role.

Radioimmunoscintigraphy with Anti-Thyroglobulin Monoclonal Antibodies

Monoclonal mouse antibodies to human thyroglobulin were conjugated to the cyclic dianhydride of DTPA. After radiolabelling with 111 In this compound was injected into nude mice bearing various human thyroid carcinomas. Repeated imaging studies were carried out 15 min to 50 h after tracer administration. In both papillary and undifferentiated thyroid carcinoma no significant uptake of radiolabeled anti-hTG-MAb was observed.

Guideline for radioimmunotherapy of rituximab relapsed or refractory CD20+ follicular B-cell nonHodgkin´s lymphoma

This guideline is a prerequisite for the quality management in the treatment of non-Hodgkin-lymphomas using radioimmunotherapy. It is based on an interdisciplinary consensus and contains background information and definitions as well as specified indications and detailed contraindications of treatment. Essential topics are the requirements for institutions performing the therapy. For instance, presence of an expert for medical physics, intense cooperation with all colleagues committed to treatment of lymphomas, and a certificate of instruction in radiochemical labelling and quality control are required. Furthermore, it is specified which patient data have to be available prior to performance of therapy and how the treatment has to be carried out technically. Here, quality control and documentation of labelling are of greatest importance. After treatment, clinical quality control is mandatory (work-up of therapy data and follow-up of patients). Essential elements of follow-up are specified in detail. The complete treatment inclusive after-care has to be realised in close cooperation with those colleagues (haematology-oncology) who propose, in general, radioimmunotherapy under consideration of the development of the disease.

Vergleich zwischen szintigraphischen und neurochirurgischen Befunden bei Hirntumoren

Bei einem selektiven Krankengut von 120 operierten Hirntumoren wurde der neurochirurgische Befund den Ergebnissen der Hirn-Szintigraphie gegenübergestellt. Die Auswahl der Fälle wurde auf die häufigen Tumor-Arten beschränkt, wie Meningeome, Astrozytome, Glioblastome, Oligodendrogliome, Neurinome und Metastasen. Aus dem Operationsbefund wurden die Lokalisation, die Tumorgröße, das Ausmaß der Vaskularisation sowie das Vorhandensein von Zysten und Nekrosen ausgewertet. Diese Daten wurden in Beziehung gesetzt zum Verhalten in der Radioangiographie und dem Grad der Aktivitätsanreicherung in den szintigraphischen Spätbildern.

Von den Hirntumoren waren 105 Fälle szintigraphisch nachweisbar.

In der Artdiagnostik war die Radioangiographie den szintigraphischen Spätbildern deutlich überlegen. Die Tumorgröße wurde szintigraphisch bei den Meningeomen etwas zu groß ermittelt, bei den übrigen Tumoren war die szintigraphische Tumorgröße kleiner als die im Operationsbefund angegebene.

Der Grad der Anreicherung in den Spätbildern zeigte eine Korrelation zur Vaskularisation. Dagegen bestand keine Korrelation zwischen der Vaskularisation und dem radioangiographischen Verhalten bei den Glioblastomen. Dieser Befund bedarf der weiteren Überprüfung. In der Hälfte der Fälle mit Zysten und Nekrosen waren Inhomogeneitäten in der Aktivitätsanreicherung des Tumors auf den Spätbildern erkennbar.

131I-Metaiodobenzylguanidine – A New Agent for Scintigraphic Imaging and Treatment of Pheochromocytoma

In 91 patients with a suspicion of pheochromocytoma 96 scintigraphies with 131I-metaiodobenzylguanidine were performed. The distribution of this radiopharmaceutical agent was studied. In about 71% we found uptake in the liver, in about 20% in the spleen and in about 6% in the gastrointestinal tract. In 13% of our patients a normal tracer uptake in the adrenal medulla was observed. In 23 patients adrenal or extra-adrenal lesion (s) were localized correctly, whereas one false-positive and one false-negative scintigramme was obtained. The 131I-MIBG imaging of adrenal and extra-adrenal, benign and malignant pheochromocytomas and adrenomedullary hyperplasia is highly specific. In the treatment of pheochromocytomas more experience is needed to present final results, but especially in malignant pheochromocytomas 131I-MIBG therapy may be useful.