Suizidalität, Parasuizidalität und selbstverletzende Verhaltensweisen von Patientinnen mit Symptomen einer Borderline-Störung

Ambulante Dialektisch-Behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) mit impulsiven und selbstschädigenden Verhaltensweisen

Zusammenfassung. Die Dialektisch-Behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) zur Behandlung impulsiver und suizidaler Jugendlicher wird seit Februar 2005 in leicht abgeänderter Form ambulant im Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst Zürich umgesetzt. Diese DBT-A umfasst Einzeltherapie, ein Gruppen- bzw. Skills-Training sowie einen Elternabend und dauert jeweils ein halbes Jahr. Der vorliegende Erfahrungsbericht zeigt die Umsetzung dieses Ansatzes und präsentiert eine Evaluation im Rahmen der klinikinternen Qualitätssicherung.

Die insgesamt 43 Teilnehmerinnen des Therapie-Programms waren weibliche Jugendliche im Alter von 14–19 Jahren, die impulsive und selbstschädigende Verhaltensweisen sowie Probleme in der Regulierung ihrer Emotionen und in der zwischenmenschlichen Beziehungsgestaltung aufwiesen. An einem Skills-Training nahmen jeweils 4–6 Jugendliche teil.

Unsere mehrheitlich positiven Erfahrungen mit diesem Ansatz in der Therapie wurden durch die Auswertungen der Daten aus der Qualitätssicherung von 19 Teilnehmerinnen bestätigt, welche sowohl Selbst- wie auch Fremdurteile umfassten. Es liegen Hinweise vor, dass die DBT-A mit zu einer Abnahme sowohl verschiedener Indikatoren der allgemeinen als auch der spezifischen Psychopathologie führt.

Interventions for self-harm in children and adolescents

BACKGROUND

Self-harm (SH; intentional self-poisoning or self-injury) is common in children and adolescents, often repeated, and strongly associated with suicide. This is an update of a broader Cochrane review on psychosocial and pharmacological treatments for deliberate SH first published in 1998 and previously updated in 1999. We have now divided the review into three separate reviews; this review is focused on psychosocial and pharmacological interventions for SH in children and adolescents.

OBJECTIVES

To identify all randomised controlled trials of psychosocial interventions, pharmacological agents, or natural products for SH in children and adolescents, and to conduct meta-analyses (where possible) to compare the effects of specific treatments with comparison types of treatment (e.g., treatment as usual (TAU), placebo, or alternative pharmacological treatment) for children and adolescents who SH.

SEARCH METHODS

For this update the Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group (CCDAN) Trials Search Co-ordinator searched the CCDAN Specialised Register (30 January 2015).

SELECTION CRITERIA

We included randomised controlled trials comparing psychosocial or pharmacological treatments with treatment as usual, alternative treatments, or placebo or alternative pharmacological treatment in children and adolescents (up to 18 years of age) with a recent (within six months) episode of SH resulting in presentation to clinical services.

DATA COLLECTION AND ANALYSIS

Two reviewers independently selected trials, extracted data, and appraised study quality, with consensus. For binary outcomes, we calculated odds ratios (OR) and their 95% confidence intervals (CI). For continuous outcomes measured using the same scale we calculated the mean difference (MD) and 95% CI; for those measured using different scales we calculated the standard mean difference (SMD) and 95% CI. Meta-analysis was only possible for two interventions: dialectical behaviour therapy for adolescents and group-based psychotherapy. For these analyses, we pooled data using a random-effects model.

MAIN RESULTS

We included 11 trials, with a total of 1,126 participants. The majority of participants were female (mean = 80.6% in 10 trials reporting gender). All trials were of psychosocial interventions; there were none of pharmacological treatments. With the exception of dialectical behaviour therapy for adolescents (DBT-A) and group-based therapy, assessments of specific interventions were based on single trials. We downgraded the quality of evidence owing to risk of bias or imprecision for many outcomes.Therapeutic assessment appeared to increase adherence with subsequent treatment compared with TAU (i.e., standard assessment; n = 70; k = 1; OR = 5.12, 95% CI 1.70 to 15.39), but this had no apparent impact on repetition of SH at either 12 (n = 69; k = 1; OR 0.75, 95% CI 0.18 to 3.06; GRADE: low quality) or 24 months (n = 69; k = 1; OR = 0.69, 05% CI 0.23 to 2.14; GRADE: low quality evidence). These results are based on a single cluster randomised trial, which may overestimate the effectiveness of the intervention.For patients with multiple episodes of SH or emerging personality problems, mentalisation therapy was associated with fewer adolescents scoring above the cut-off for repetition of SH based on the Risk-Taking and Self-Harm Inventory 12 months post-intervention (n = 71; k = 1; OR = 0.26, 95% CI 0.09 to 0.78; GRADE: moderate quality). DBT-A was not associated with a reduction in the proportion of adolescents repeating SH when compared to either TAU or enhanced usual care (n = 104; k = 2; OR 0.72, 95% CI 0.12 to 4.40; GRADE: low quality). In the latter trial, however, the authors reported a significantly greater reduction over time in frequency of repeated SH in adolescents in the DBT condition, in whom there were also significantly greater reductions in depression, hopelessness, and suicidal ideation.We found no significant treatment effects for group-based therapy on repetition of SH for individuals with multiple episodes of SH at either the six (n = 430; k = 2; OR 1.72, 95% CI 0.56 to 5.24; GRADE: low quality) or 12 month (n = 490; k = 3; OR 0.80, 95% CI 0.22 to 2.97; GRADE: low quality) assessments, although considerable heterogeneity was associated with both (I(2) = 65% and 77% respectively). We also found no significant differences between the following treatments and TAU in terms of reduced repetition of SH: compliance enhancement (three month follow-up assessment: n = 63; k = 1; OR = 0.67, 95% CI 0.15 to 3.08; GRADE: very low quality), CBT-based psychotherapy (six month follow-up assessment: n = 39; k = 1; OR = 1.88, 95% CI 0.30 to 11.73; GRADE: very low quality), home-based family intervention (six month follow-up assessment: n = 149; k = 1; OR = 1.02, 95% CI 0.41 to 2.51; GRADE: low quality), and provision of an emergency card (12 month follow-up assessment: n = 105, k = 1; OR = 0.50, 95% CI 0.12 to 2.04; GRADE: very low quality). No data on adverse effects, other than the planned outcomes relating to suicidal behaviour, were reported.

AUTHORS' CONCLUSIONS

There are relatively few trials of interventions for children and adolescents who have engaged in SH, and only single trials contributed to all but two comparisons in this review. The quality of evidence according to GRADE criteria was mostly very low. There is little support for the effectiveness of group-based psychotherapy for adolescents with multiple episodes of SH based on the results of three trials, the evidence from which was of very low quality according to GRADE criteria. Results for therapeutic assessment, mentalisation, and dialectical behaviour therapy indicated that these approaches warrant further evaluation. Despite the scale of the problem of SH in children and adolescents there is a paucity of evidence of effective interventions. Further large-scale trials, with a range of outcome measures including adverse events, and investigation of therapeutic mechanisms underpinning these interventions, are required. It is increasingly apparent that development of new interventions should be done in collaboration with patients to ensure that these are likely to meet their needs. Use of an agreed set of outcome measures would assist evaluation and both comparison and meta-analysis of trials.

[Cognitive behavioral therapy for adolescents suffering from complex trauma disorder]

Complex Posttraumatic Stress Disorder and Developmental Trauma Disorder are discussed as new diagnostic entities representing the broad spectrum of trauma-related symptoms of children and adolescents. However, the psychotherapy of severe and complex trauma during adolescence is challenging because trauma-associated symptoms like attachment problems, the expectation of self-inefficacy and dissociation may complicate therapeutic work and limit treatment outcome. Therefore it is necessary to develop evidence-based treatment approaches for these mental disorders. Trauma-focused cognitive-behavioral therapy has been successfully evaluated for the treatment of posttraumatic stress disorder. Actual treatment approaches combine strategies from Dialectal Behavioral Therapy (DBT) with cognitive behavioral techniques of trauma therapy for the treatment of complex trauma disorder. This article gives a practical overview about cognitive-behavioral treatment approaches and discusses problems of their implementation in the clinical routine of child and adolescent psychiatrists/psychotherapists.

Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) und Kognitiv Behaviorale Therapie (CBT) für Jugendliche mit Anorexia und Bulimia nervosa im Vergleich

Ziel der vorliegenden randomisierten kontrollierten Studie war die Überprüfung der Wirksamkeit der Kognitiv Behavioralen Therapie (CBT) sowie der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT-AN/BN) bei Patienten mit einer Anorexia nervosa (AN) und Bulimia nervosa (BN). 50 weibliche Patienten (12;4 – 21;0 Jahre) nahmen an der Untersuchung teil. 19 Patientinnen absolvierten eine 25-wöchige CBT, 16 eine 25-wöchige DBT-AN/BN und 15 wurden für 3 Monate einer Wartekontrollgruppe (WKG) zugeordnet. Am Ende der Behandlung erfüllten in der CBT-Gruppe noch 42.1 %, in der DBT-AN/BN-Gruppe 37.5 % und in der WKG alle Patienten die Kriterien einer Essstörung nach DSM-IV. Sowohl die CBT als auch die DBT-AN/BN führten verglichen mit der WKG zu einer Reduktion der Kalorienvermeidung, der unregelmäßigen Nahrungsaufnahme und der aktuellen psychischen Belastung sowie zu einer Erhöhung des BMI. Bezogen auf die Körperbildstörung, die Autonomieentwicklung, die Emotionsregulation sowie den Perfektionismus konnten nur geringe positive Effekte erzielt werden.

[Personality disorders in adolescence: conceptual issues and treatment approaches]

Objective of this paper is to search for answers for the question if it is justified to use the diagnosis of personality disorder already in adolescence. Recent research data confirm that the stability of basic personality traits is only gradually lower in adolescence compared to adulthood. Using the diagnostic criteria of adults there is not much of a difference concerning prevalence rate and stability in adolescence and adulthood. Meta-analyses reveal that patients with personality disorders can successfully be treated with specalized treatment programs so that personality disorders should not be viewed as life-course persistent. It is argued that an early assessment with standardized procedures can help to identify adolescents with personality disorders so that specialized treatment approaches can be started. In adulthood there is empirical evidence for the use of Dialectical-Behavior Therapy DBT, Transference Focused Psychotherapy TFP, Mentalization-based Therapy MBT and Schema-focused Psychotherapy SFT for the use in patients with personality disorders. These treatment approaches have to be adapted to the special situation of adolescents so that their use can help to prevent these early developing disorders to become chronic.

Persönlichkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter?

Durch die Fortschritte bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter wird die Übertragung dieser Konzepte auf das Kindes- und Jugendalter heute intensiv diskutiert. Argumente für und gegen eine Vergabe von Persönlichkeitsstörungsdiagnosen im Kindes- und Jugendalter werden diskutiert. Es werden aktuelle Erkenntnisse zur Diagnostik und dem Verlauf von Persönlichkeitsstörungen berichtet. Das Pro und Contra einer Diagnosestellung wird vor diesem Hintergrund gegenübergestellt.

Trends und Anwendungsgebiete der Klinischen Kinderpsychologie

Zusammenfassung: Die noch junge Disziplin der Klinischen Kinderpsychologie zeigt in verschiedenen Anwendungsgebieten erhebliche Fortschritte auf. Im Detail werden ausgeführt: Entwicklungs- und Intelligenzdiagnostik, Betreuung chronisch kranker Kinder und Jugendlicher, Essstörungen und Adipositas, ADHS, Lernstörungen, familienorientierte Diagnostik und Therapie sowie Qualitätssicherung in der psychotherapeutischen Versorgung. Einige Konzepte (z. B. ADHS) besitzen eine immer größere Bedeutung in der Psychiatrie und Klinischen Psychologie des Erwachsenenalters. Die entwicklungsorientierte Denkweise kann als zukunftsweisend für die Psychotherapie und Psychiatrie angesehen werden.

Selbstverletzendes Verhalten

Zusammenfassung. Selbstverletzendes Verhalten wie Sich-Schneiden und Kratzen kommt sowohl bei männlichen als auch bei weiblichen Jugendlichen verhältnismäßig häufig vor. Es handelt sich dabei in den meisten Fällen um den Ausdruck schwerwiegender psychischer und/oder sozialer Belastungen und sollte als Hinweis darauf gewertet werden, dass der oder die Jugendliche Hilfe und Unterstützung benötigt. Dieser Beitrag befasst sich vor allem mit den aktuellen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie selbstverletzenden Verhaltens. Beispielhaft werden Selbstbeurteilungsinstrumente vorgestellt, die verschiedene Aspekte selbstverletzenden Verhaltens detailliert erfassen. Sie können bei der Identifikation und Differenzialdiagnostik, aber auch zur Vorbereitung, Begleitung und Evaluation therapeutischer Maßnahmen eingesetzt werden. Als besonders vielversprechende Interventionsmöglichkeiten werden die DBT-A (Dialektisch-Behaviorale Therapie für Adoleszente) und das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) vorgestellt, wobei für die DBT-A bereits erste positive empirische Befunde vorliegen. Die Wirksamkeit dieser Verfahren sollte zukünftig möglichst in kontrolliert-randomisierten Studien geprüft werden.

[Dialectical Behaviour Therapy for adolescents (DBT-A)--a pilot study on the therapy of suicidal, parasuicidal, and self-injurious behaviour in female patients with a borderline disorder]

OBJECTIVES

In Germany suicide ranks as the second leading cause of death in adolescents. Risk factors for suicide are impulsive and self-injurious behaviour, depression, and conduct disorder. The main hypothesis of our study is that Dialectical Behavior Therapy (DBT) for adolescents is an effective method of treatment for these patients.

METHODS

DBT was developed by Marsha Linehan specifically for the outpatient treatment of chronically parasuicidal female patients with a diagnosis of borderline personality disorder. Miller & Rathus modified DBT for use with adolescents (DBT-A). and our group adapted the DBT-A for use in an outpatient treatment setting in Germany. In a pre-post comparison, the efficacy of treatment was measured using standardized instruments (SCL-90-R, CBCL, YSR, ILK, CGI, etc.).

RESULTS

In a pilot study of 12 adolescents, we found effect sizes between 1.1 and 2.9. During treatment, self-injurious behaviour declined significantly. Prior to entering therapy, 8 of the 12 patients had attempted suicide at least once. During treatment according to DBT-A there were no suicide attempts.

CONCLUSIONS

These results are so promising that we are now planning a randomized, multi-centre study.

Suizidalität in Kindheit und Jugend - Einführung in den Themenschwerpunkt

Zusammenfassung. Vom Thema Suizid im Jugendalter sind neben Kinder- und Jugendpsychiatern auch Ärzte anderer Fachrichtungen betroffen. Vermeidbare Fehler in der medizinischen Erstversorgung parasuizidaler Kinder und Jugendlicher sind z. B. eine unzureichende Abklärung der Suizidalität oder eine zu späte oder ausbleibende Anforderung eines psychiatrischen Konsiliars. Gerade aber in den ersten Stunden nach einem Parasuizid sind Patienten gegenüber Exploration und Intervention am zugänglichsten. Neben der Optimierung dieser Kooperation ist eine bessere Vernetzung der Helfersysteme notwendig. Eltern, Geschwister, Peers und Lehrer sollten Risikofaktoren und Frühwarnzeichen sowie Anlaufstellen zur Hilfe kennen. Den Medien kommt durch die Berichterstattung über suizidales Verhalten mit der Gefahr der Initiierung von Nachahmungstaten und durch Verbreitung von Informationen über Frühwarnzeichen und Hilfeangebote eine besondere Rolle zu.