Koordination der Forschung an Hochschulambulanzen für Psychotherapie

[Non-response to psychotherapy: concepts, problems and referral options]

AIM

In this paper we review the current literature on the clinical problem that some patients do not achieve response after adequately conducted psychotherapy. We explicate our understanding of nonresponse and treatment resistance including the operational definitions, summarize the theoretical explanations and empirical studies and put forward possible study designs and treatment options.

METHODS

Literature search using PubMed and Web of Science.

RESULTS

For the domain of psychotherapy, the term treatment resistance does not seem appropriate; instead, we use the more descriptive terms nonresponse and recurrent nonresponse. Generally, this topic is far less represented in psychotherapy than in pharmacotherapy. Controlled switching studies with a switch from pharmacotherapy to psychotherapy are rare and those switching from one psychotherapeutic approach to another are nearly nonexistent. Building on clinical considerations, we propose a flow-chart for clinical decision making after nonresponse in psychotherapy.

DISCUSSION

Learning from errors is highly beneficial. This principle should be more consistently followed up in psychotherapy research as well as in supervision and training. Guidelines should include consensual and evidence-based advice on how to deal with nonresponse and recurring nonresponse.

Praxisorientierte Forschung in der Psychotherapie

Zusammenfassung. In den letzten Jahrzehnten hat sich durch randomisiert-kontrollierte Studien (RCTs) eine breite Evidenzbasis von Psychotherapie mit mittleren bis großen Effekten für verschiedene psychische Störungen gebildet. Neben der Bestimmung dieser Wirksamkeit („Efficacy“) ebneten Studien zur Wirksamkeit unter alltäglichen Routinebedingungen („Effectiveness“) historisch den Weg zur Entwicklung eines praxisorientierten Forschungsparadigmas. Im Beitrag wird argumentiert, dass im Rahmen dieses Paradigmas praxisbasierte Studien eine wertvolle Ergänzung zu RCTs darstellen, da sie existierende Probleme in der Psychotherapieforschung adressieren können. In der gegenwärtigen praxisorientierten Forschung liefern dabei neue Ansätze aus der personalisierten Medizin und Methoden aus der ‚Computational Psychiatry‘ wichtige Anhaltspunkte zur Optimierung von Effekten in der Psychotherapie. Im Kontext der Personalisierung werden bspw. klinische multivariable Prädiktionsmodelle entwickelt, welche durch Rückmeldeschleifen an Praktiker_innen kurzfristig ein evidenzbasiertes Outcome-Monitoring ermöglicht und langfristig das Praxis-Forschungsnetzwerk in Deutschland stärkt. Am Ende des Beitrags werden zukünftige Richtungen für die praxisorientierte Forschung im Sinne des ‘Precision Mental Health Care’ -Paradigmas abgeleitet und diskutiert.

The Cooperative Revolution Reaches Clinical Psychology and Psychotherapy: An Example From Germany

Background

Psychology is at the beginning of a cooperative revolution. Traditionally, psychological research has been conducted by individual labs, limiting its scope in clinical samples and promoting replication problems. Large-scale collaborations create new opportunities for highly powered studies in this resource-intensive research area. To present the current state of a Germany-wide platform for coordinating research across university outpatient clinics for psychotherapy.

Method

Since 1999, over 50 such clinics were created in Germany. They represent a unique infrastructure for research, training, and clinical care. In 2013, a steering committee initiated a nationwide research platform for systematic coordination of research in these clinics (German abbreviation "KODAP"). Its main goal is to aggregate and analyze longitudinal treatment data - including patient, therapist, and treatment characteristics - across all participating clinics.

Results

An initial survey (100% response rate) yielded recommendations for improved integration of data collection. Pilot data from 4,504 adult (16 clinics) and 568 child and adolescent patients (7 clinics) proved feasibility of data transfer and aggregation despite different data formats. Affective, neurotic, stress, and somatoform (adults) and anxiety and behavioral (children and adolescents) disorders were most frequent; comorbidity was high. Overcoming legal, methodological, and technical challenges, a common core assessment battery was developed, and data collection started in 2018. To date, 42 clinics have joined.

Conclusions

KODAP shows that research collaboration across university outpatient clinics is feasible. Fulfilling the need for stronger cumulative and cooperative research in Clinical Psychology will contribute to better knowledge about mental health, a core challenge to modern societies.

[Plea for a Stronger Integration of Psychotherapy Research in the Future Professional Development of Psychotherapists]

In den letzten Jahren gibt es einen Wandel im Bereich theoretischer Neuentwicklungen in der Psychotherapie als auch in der Psychotherapieforschung zu verzeichnen. Neben der Untersuchung und Integration einer Vielzahl von gut bewährten störungsspezifischen Therapiekonzepten in die psychotherapeutische Praxis und Ausbildung von Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten 1 , hat sich ein transdiagnostisches Vorgehen sowie eine schulen- oder zumindest theorieübergreifende Ausrichtung bezüglich Kompetenzen und Wirkfaktoren herausgebildet. Zentral ist der Gedanke, dass ein positives Studienergebnis eines (theoretisch gut begründeten) Behandlungskonzeptes oder -programmes nicht automatisch die Richtigkeit der theoretischen Annahmen in Bezug auf Psychopathologie oder psychologischen Veränderungen zeigen kann.

Perspektiven einer evidenzbasierten und personalisierten Psychotherapie

Zusammenfassung. Theoretischer Hintergrund: Der Diskurs um eine evidenz-basierte und personalisierte (bzw. „Precision“) Medizin sowie zur Umsetzung von Evaluation und Qualitätssicherung hat in den letzten Jahren auch Einfluss auf die Psychotherapieforschung genommen. Dies gilt in Bezug auf die patientenspezifische Auswahl von Behandlungen (u. a. personalisierte Vorhersagen) als auch für die dynamische Anpassung von Interventionen im Therapieverlauf (adaptive Indikation, Feedback, Problemlösetools). Fragestellung und Methode: Im Bereich der differentiellen Indikation sind mittlerweile unterschiedliche Algorithmen („machine learning“) und Netzwerkmodelle zur Vorhersage erprobt worden. Für eine empirisch gestützte adaptive Indikation bilden insbesondere die Studien zum psychometrischen Feedback sowie die Entwicklung von Problemlösetools für Risikopatient_innen die Grundlage. Ergebnisse: Diese Grundlagenforschung war die Basis für die Entwicklung eines Entscheidungssystems (Trierer Therapie Navigator, TTN) zur Vorhersage der optimalen Behandlungsstrategie und des Abbruchrisikos. Darüber hinaus enthält der TTN ein adaptives Modellierungselement des Behandlungsverlaufs. Es können damit Risikopatienten für einen Behandlungsmisserfolg identifiziert und Behandlungsoptimierungen über Problemlösetools unterstützt werden. Schlussfolgerungen: In vorliegender Arbeit werden zentrale neue Ansätze einer evidenz-basierten und personalisierten Psychotherapie zusammenfassend dargestellt sowie die Anwendung in der klinischen Praxis diskutiert.

Forschungsnetzwerk KODAP

Zusammenfassung. Theoretischer Hintergrund: Die Anzahl universitärer psychotherapeutischer Ambulanzen für Kinder und Jugendliche an psychologischen Instituten ist in nur wenigen Jahren deutlich angestiegen. Diese erfreuliche Entwicklung ist potentiell für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Störungen, die praxisnahe Lehre im Psychologiestudium, die qualifizierte Psychotherapieausbildung und die klinisch-psychologische Forschung äußerst relevant. Der Wissensstand bezüglich Diagnostik, Ätiologie und psychotherapeutischer Behandlung von psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter steht für viele Störungsbilder deutlich hinter dem umfangreichen Forschungs- und Wissensstand psychischer Störungen des Erwachsenenalters. Vor diesem Hintergrund ist die Initiative, Daten der universitären Psychotherapieambulanzen für Kinder und Jugendliche zusammenzuführen, ein wesentlicher Schritt, um der Altersgruppe der Kinder und Jugendlichen gleich gut begründete und evaluierte Behandlungsansätze zukommen zu lassen. KODAP – die Koordination der Datenerhebung und -auswertung an Forschungs-‍, Lehr- und Ausbildungsambulanzen für psychologische Psychotherapie – übernimmt dabei die Koordination dieses komplexen Vorhabens sowohl für den Kinder- und Jugend- als auch den Erwachsenenbereich. Fragestellung / Methode: Es werden die soziodemographischen und klinischen Daten der im Jahr 2016 behandelten Patient_innen, deren Eltern und jeweiligen Therapeut_innen von sieben Ambulanzen beschrieben. Hierzu werden die deskriptiven Angaben zu Diagnosehäufigkeiten, Altersstruktur, Anzahl komorbider Störungen der Patient_innen und eine soziodemographische Beschreibung der Therapeut_innen und Eltern vorgestellt und diskutiert. Ergebnisse: Für das Jahr 2016 stehen Daten von 568 Kindern und Jugendlichen zwischen 3 und 20 Jahren ( Malter = 11.89, SD = 3.68; 46.6 % weiblich) zur Verfügung. Die häufigsten Diagnosen stellten die Angststörungen (F40, F41, F93) mit 317 Diagnosen (35.30 %), gefolgt von den hyperkinetischen Störungen und den Störungen des Sozialverhaltens (F90, F91, F92) mit 195 Diagnosen (21.71 %) dar. Bei 45.6 % der Patient_innen wurde mehr als eine Störungsdiagnose festgestellt. Des Weiteren lagen die Daten von 257 Müttern bzw. 228 Vätern und 126 Therapeut_innen, davon 83.1 % weiblich, vor. Schlussfolgerungen: Die Studie zeigt die Machbarkeit der Zusammenführung und Aufbereitung der Daten aus universitären Psychotherapieambulanzen für Kinder und Jugendliche. Zudem geben die Pilotdaten einen ersten Einblick in diese Inanspruchnahmepopulation.

Behandlungsdiagnosen in universitären Ambulanzen für psychologische Psychotherapie im Jahr 2016

Zusammenfassung. Theoretischer Hintergrund: Im Jahr 2013 entstand die Initiative, Daten der universitären Psychotherapieambulanzen zusammenzuführen, um so eine deutschlandweite Forschungsdatenplattform zu schaffen. Der Forschungsverbund KODAP (Koordination der Datenerhebung und -auswertung an Forschungs-‍, Lehr- und Ausbildungsambulanzen für psychologische Psychotherapie) organisiert dieses komplexe Vorhaben. Fragestellung / Methode: In der vorliegenden Studie wird die technische und organisatorische Machbarkeit einer solchen Forschungskooperation im Hinblick auf die Übermittlung und Zusammenführung der Daten dargestellt. Gleichzeitig wird die im Jahr 2016 in den Ambulanzen behandelte Patient_innenpopulation beschrieben und es werden erste Vergleichsdaten zur Häufigkeit ICD-10-basierter Diagnosen in diesem Versorgungssegment generiert. Ergebnisse: Insgesamt stellten 16 Ambulanzen Daten von 4504 Patientinnen und Patienten (MAlter = 37.87; SD = 13.47; Range = 15 bis 86; 65.3 % weiblich) aus dem Jahr 2016 zur Verfügung. Trotz der unterschiedlichen Systeme und Formate, in denen Patient_innen- und therapiebezogene Forschungsdaten verwaltet werden, erwies sich die Übermittlung und Zusammenführung der Datensätze als machbar. Affektive Störungen (F3) und Neurotische, Belastungs- und Somatoforme Störungen (F4) machten den Großteil der vergebenen Diagnosen aus. Bei mehr als der Hälfte der Patient_innen lag mehr als eine Störungsdiagnose vor (M = 1.84; SD = 0.99; Range = 0 bis 7). Schlussfolgerungen: Diese Studie konnte zeigen, dass die Aufbereitung, Zusammenführung und Auswertung von Forschungsdaten über Ambulanzen hinweg möglich ist. Der Forderung nach einer stärkeren Ausrichtung der Psychologie in Richtung kumulativer und kooperativer Forschungsprojekte kommt das KODAP-Projekt in besonderem Maße nach.

Strukturierte klinische Interviews zur Erfassung psychischer Störungen über die Lebensspanne

Zusammenfassung. Psychische Störungen können über die ganze Lebensspanne auftreten. Strukturierte klinische Interviews sind zentrale Hilfsmittel für ihre rasche, zuverlässige und umfassende Diagnostik. Im deutschsprachigen Raum stehen mit den Verfahren der DIPS-Familie Interviews zur Diagnostik psychischer Störungen über die gesamte Lebensspanne zur Verfügung, die seit den 90er Jahren regelmäßig aktualisiert wurden. Ihre Reliabilität, Validität und Akzeptanz wurde wiederholt in großen Stichproben aus ambulanten, stationären und Forschungssettings überprüft. Die Einführung des DSM-5 erforderte eine umfassende Überarbeitung der DIPS-Interviews, deren wesentliche Merkmale dargestellt werden. Um die breitere Verwendung von strukturierten klinischen Interviews zu fördern, werden die Verfahren der DIPS-Familie neu als „Open Access-Dokumente“ zur Verfügung gestellt. Abschließend werden weitere Entwicklungen zu Training, Dissemination und Computerisierung im Ausblick angesprochen.

Methodenpapier zur Koordination der Datenerhebung und -auswertung an Hochschul- und Ausbildungsambulanzen für Psychotherapie (KODAP)

Zusammenfassung. Die Forschung an psychotherapeutischen Hochschulambulanzen (HSA) leistet einen entscheidenden Beitrag zur Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen und zur Weiterentwicklung und wissenschaftlichen Fundierung von Psychotherapie im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter. Durch das im Jahr 2013 gestartete Projekt zur Koordination der Datenerhebung und -auswertung an Forschungs- und Ausbildungsambulanzen für Psychotherapie (KODAP) sollen unter der Trägerschaft des Verbundes universitärer Ausbildungsgänge für Psychotherapie unith.ev ab 2018 jährlich relevante Daten aus den teilnehmenden HSA aggregiert und gemeinsam ausgewertet werden. Im vorliegenden Beitrag beschreiben wir die mit dem Projekt im Zusammenhang stehenden rechtlichen, methodischen und durchführungstechnischen Herausforderungen sowie den derzeitigen Stand des Kooperationsprojektes, einschließlich einer für das Jahr 2017 geplanten Pilotstudie.

„Positive Nebenwirkungen“ von Psychotherapie

Zusammenfassung. In dieser Übersichtsarbeit wird vorgeschlagen, in das Konzept der Nebenwirkungen der Psychotherapie auch positive Nebenwirkungen (bzw. Begleiteffekte) einzuschließen, um die Breite der Wirkungen verhaltensbezogener Interventionen, insbesondere der Psychotherapie, angemessen zu beschreiben. Da sich der Begriff der „Nebenwirkungen“ aus dem klassischen medizinischen Modell ableitet und ursprünglich auf chemische und physikalische Interventionen bezieht, ist er nicht ohne vertiefende definitorische Überlegungen auf psychologische Interventionen, die oft auf einem bio-psycho-sozialen Grundverständnis beruhen, übertragbar. Psychotherapie wirkt nicht isoliert auf definierte Störungsursachen oder umgrenzte psychologische Zielkriterien, sondern auch auf miteinander interagierende psychologische und soziale Bedingungen, die mit den Symptomen und Syndromen einer psychischen Störung assoziiert sind. Dadurch fördert sie direkt oder indirekt auch Erlebens- und Verhaltensweisen, die einer positiv definierten psychischen Gesundheit entsprechen. Als Beispiele positiver Nebenwirkungen der Psychotherapie diskutieren wir die Verbesserung des habituellen psychischen Wohlbefindens und der Lebensqualität, die Verbesserung körperlicher Parameter, einschließlich des Immunsystems, Verbesserungen in sozialen Bereichen, die Verwirklichung beruflicher Potentiale sowie einen Zuwachs an psychologischen Kompetenzen und Resilienzfaktoren. Forschungsdesigns sind erforderlich, die ein breites Spektrum an Outcomes erfassen und prüfen, ob und welche der (Begleit–)Effekte spezifisch sind, d. h. nach der Psychotherapie stärker ausgeprägt als nach anderen Interventionen (Selbsthilfe, medizinische Behandlung, etc.) oder nach natürlichen Veränderungsprozessen.

Zur Lage der Psychologie

Die Psychologie hat in Studium, Wissenschaft und Beruf messbare Fortschritte errungen, steht aber auch vor Herausforderungen. Trotz wachsenden gesellschaftlichen Bedarfs haben wir einen Studienplatzmangel, der auf Kosten unserer Nachbarländer geht. Gleichzeitig entstehen immer neue Studiengänge mit z. T. unklarem Gehalt außerhalb der klassischen Universitäten. Obwohl im Studium sehr gute Leistungen erbracht werden, bleiben der Bachelor-Master-Übergang und die ungenügenden Betreuungsverhältnisse kritisch. Während die Förderung der wissenschaftlichen Arbeit stabil ist, steigt die Publikationstätigkeit (überproportional bei englischsprachigen Arbeiten). Die Infrastruktur weist neben intensiver Einzelförderung auch Großforschungsprojekte und außeruniversitäre Institutionen unter psychologischer Leitung auf. Die Bedeutung der inzwischen nahezu flächendeckend aufgebauten Hochschulambulanzen als außergewöhnlicher Forschungsplattform ist noch nicht hinreichend erkannt. Obwohl die Zahl der Berufstätigen (104 000) deutlich höher ist, als bisher angenommen, ist die Erwerbssituation insgesamt sehr positiv. Die Arbeitslosigkeit ist außerordentlich gering (1,7 %) und mit 82 % arbeiten unsere Absolventen weitaus häufiger als die der Nachbardisziplinen im studierten Fach. Alle Quellen zeigen eindeutig, dass Psychologie ein fünfjähriges konsekutives Studium ist. Das deutlich größte Berufsfeld ist der klinische Bereich, gefolgt von Wirtschaft und einer breiten Palette anderer Einsatzgebiete. Eine negative Ausnahme ist die schwierige Lage der Psychologen während der Psychotherapieausbildung. Der Frauenanteil am akademischen Personal ist bei höher dotierten Stellen deutlich überproportional gestiegen. Die Entwicklung der DGPs verläuft mit steigenden Mitgliederzahlen und wachsender Professionalisierung weiter positiv. Zusätzliche Anstrengungen sind v. a. beim wissenschaftlichen Nachwuchs und Teildisziplinen mit nachlassender Mitgliedschaft erforderlich. Zu den großen Herausforderungen zählen negative Außeneinflüsse, Bedrohungen der Einheit unseres Faches und eine Fehlsteuerung durch fehlgeleiteten Wettbewerb. Analog zu Hochleistungssport oder Börse verstärken sich so auch die wissenschaftlichen Pendants zu Doping, Fouls und Bilanzbeschönigung. Auch in der Psychologie zeigt sich nun eine Steigerung der Artikel-Rückrufe um mehr als das Vierfache seit 1989. Neben fragwürdigen Forschungspraktiken ist eine unangemessene Ausrichtung am Mainstream, oft auch in Form eines falschen Fokus auf „Impact-starke” Themen, eine massive „Nebenwirkung”. Die systemischen Ursachen müssen angegangen werden, was ein Umdenken bei Teilen unserer Fachkultur und eine Besinnung auf die Stärken einer genuin psychologischen Wissenschaft erfordert. Die Zukunft der Psychologie muss kumulativ, kooperativ und brauchbar sein; Lehre, Forschung und Beruf benötigen eine starke proaktive Vertretung nach innen und nach außen. Wenn wir uns jedoch den Herausforderungen aktiv stellen, ist das Ganze nicht nur etwas anderes, sondern tatsächlich mehr als die Summe seiner Teile.