Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar

Construção e avaliação da modelagem de estruturação do programa de ações educativas para a Enfermagem

Objetivo: construir e avaliar a modelagem de estruturação do Programa de Ações Educativas para Enfermagem (PAEE). Método: estudo metodológico constituído por duas etapas. A primeira abrangeu a compreensão da modelagem Business Process Management Iniciative (BPMN) e agregou documentos e pesquisas institucionais para a primeira versão do modelo. A segunda etapa foi um grupo de trabalho realizado sob o método Joint Application Design (JAD) com 9 gestores das áreas assistenciais de Enfermagem de um hospital privado no Rio Grande do Sul. Para avaliação da modelagem, foram definidos 13 itens que foram avalizados por uma escala de Likert. A análise ocorreu pelo índice de consenso (IC>0,80) e comparação de médias e desvio padrão (p<0,05) da primeira e última avaliação da modelagem. Resultados: foram realizadas quatro sessões, com a participação de seis gestores na última sessão. Entre a primeira e última avaliação, na comparação de médias, destacou-se que: sequência é lógica (p=0,008), as etapas são claras (p=0,013), a linguagem é clara e coerente (p=0,008), a carga horária anual das ações educativas é adequada (p=0,002), o período trimestral para a avaliação observacional é suficiente (p=0,017) e avaliação de desempenho atende às etapas (p=0,018). A avaliação global dos 13 itens pelo IC demonstrou amadurecimento da modelagem (IC=0,41 para IC=0,94) sustentada pelo compartilhamento coletivo de ideias, sugestões e recomendações sobre a modelagem do PAEE. Conclusão: a construção e a avaliação da modelagem do PAEE com base em documentos, pesquisa e vivências por meio de um grupo de trabalho evidenciaram a valorização das ações educativas alinhadas aos processos de trabalho para a implementação na instituição.

NURSING PROFESSIONALS AND ADVERSE EVENT REPORTING

ABSTRACT Objective: to identify how nurses report adverse events; to know what elements influence adverse event reporting and which reporting strategies they suggest. Method: qualitative study with a convergent care research design, conducted in a critical patient unit of a private health center in the region of Magallanes, Chile. Thirteen nurses participate in the study, through interviews and a discussion group. Results: the nurses who report adverse events do so verbally and in writing to the nurse coordinator immediately. Failure to report adverse events is mainly due to lack of knowledge of the safety culture, fear of reprisals and punishment within the workplace. As adverse event reporting strategies, they suggest continuing education about the safety culture, raising awareness and trust in that error reporting will not be met with punishment and that the error will lead to an improvement plan that avoids committing the same error on another occasion, improving communication and leadership. Conclusion: although nurses report adverse events, they are concerned with punishment, indicating the need to review the patient safety culture at a critical care unit in the study context.