A Randomized Controlled Trial Comparing Analgesic Efficacies of an Ultrasound-Guided Approach with and without a Combined Pressure Measurement Technique for Thoracic Paravertebral Blocks After Open Thoracotomy

Local anesthetic dosing and toxicity of adult truncal catheters: a narrative review of published practice

BACKGROUND/IMPORTANCE

Anesthesiologists frequently use truncal catheters for postoperative pain control but with limited characterization of dosing and toxicity.

OBJECTIVE

We reviewed the published literature to characterize local anesthetic dosing and toxicity of paravertebral and transversus abdominis plane catheters in adults.

EVIDENCE REVIEW

We searched the literature for bupivacaine or ropivacaine infusions in the paravertebral or transversus abdominis space in humans dosed for 24 hours. We evaluated bolus dosing, infusion dosing and cumulative 24-hour dosing in adults. We also identified cases of local anesthetic systemic toxicity and toxic blood levels.

FINDINGS

Following screening, we extracted data from 121 and 108 papers for ropivacaine and bupivacaine respectively with a total of 6802 patients. For ropivacaine and bupivacaine, respectively, bolus dose was 1.4 mg/kg (95% CI 0.4 to 3.0, n=2978) and 1.0 mg/kg (95% CI 0.18 to 2.1, n=2724); infusion dose was 0.26 mg/kg/hour (95% CI 0.06 to 0.63, n=3579) and 0.2 mg/kg/hour (95% CI 0.06 to 0.5, n=3199); 24-hour dose was 7.75 mg/kg (95% CI 2.1 to 15.7, n=3579) and 6.0 mg/kg (95% CI 2.1 to 13.6, n=3223). Twenty-four hour doses exceeded the package insert recommended upper limit in 28% (range: 17%-40% based on maximum and minimum patient weights) of ropivacaine infusions and 51% (range: 45%-71%) of bupivacaine infusions. Toxicity occurred in 30 patients and was associated with high 24-hour dose, bilateral catheters, cardiac surgery, cytochrome P-450 inhibitors and hypoalbuminemia.

CONCLUSION

Practitioners frequently administer ropivacaine and bupivacaine above the package insert limits, at doses associated with toxicity. Patient safety would benefit from more specific recommendations to limit excessive dose and risk of toxicity.

Aktuelle ERAS-Implementierung in der Thoraxchirurgie an deutschen Kliniken

Einleitung In den letzten Jahren haben sich zunehmend ERAS-Behandlungspfade in vielen chirurgischen Bereichen etabliert, da sie allgemeine Komplikationen reduzieren und die Genesung von Patienten erheblich beschleunigen können. Für die Thoraxchirurgie wurden 2019 erstmals ERAS-Guidelines von der ERAS Society in Zusammenarbeit mit der European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) veröffentlicht. Inwieweit sich ERAS-Maßnahmen im klinischen Alltag in der Thoraxchirurgie in Deutschland etabliert haben, wurde anhand eines Online-Fragebogens evaluiert.

Material und Methoden Es wurde eine Onlineumfrage zur aktuellen ERAS-Implementierung an deutschen Kliniken durchgeführt. Zeitraum der Umfrage war vom 12.05.2021 bis zum 01.06.2021. Im Fragebogen, der 22 Fragen umfasste, wurde die aktuelle Umsetzung verschiedener perioperativer Maßnahmen (u. a. Mobilisation, Thoraxdrainagen-Management, Schmerzmanagement) als wesentliche Items des ERAS-Pathways erfragt. Anschließend wurden die Resultate zusammengefasst, beschreibend analysiert und in den Kontext der aktuellen Literatur gesetzt.

Ergebnisse Von 155 angeschriebenen leitenden Thoraxchirurgen beantworteten 32 den Fragebogen. Bei 28,1% (n = 9) der Kliniken war ein ERAS-Kernteam etabliert, eine Datenbank zur Erfassung der ERAS-Items gab es in 15,6% (n = 5). Zudem bekamen die Patienten meist kein ERAS-Tagebuch (96,9%, n = 31) ausgehändigt. Ein präoperatives Carboloading wurde von 15,6% (n = 5) durchgeführt. Eine PONV-Prophylaxe wurde bei 59,4% (n = 19) der Befragten standardmäßig durchgeführt. In der Regel wurde bei elektiven anatomischen Resektionen eine Thoraxdrainage (84,4%, n = 27) eingelegt. Bei 3% (n = 1) der Zentren wurden 2 Drainagen eingelegt, bei 12,5% (n = 4) wurde keine Drainage intraoperativ eingebracht. Meist wurden digitale Drainagesysteme verwendet (90,6%, n = 29). Der am häufigsten angewendete initiale Drainagensog war –10 cm H2O (75%, n = 24). Einen Sog von ≤ 2 cmH2O verwendeten lediglich 2 Befragte. Die Drainageentfernung erfolgte in 50% (n = 16) der Fälle am 1. oder 2. postoperativen Tag (POD), in 34,4% (n = 11) am 3. und 4. POD und bei 9,4% (n = 3) verblieb die Drainage über den 4. Tag hinaus. Bei 71,9% (n = 23) der Befragten erfolgte die erste Mobilisation postoperativ noch am OP-Tag.

Diskussion Die Implementierung der ERAS-Guidelines ist in Deutschland interindividuell noch sehr variabel. Bestimmte perioperative Prozesse werden bereits gut abgedeckt, allerdings ist eine vollständige Umsetzung von ERAS-Items noch nicht gänzlich in der klinischen Praxis angekommen. Erste Schritte in diese Richtung wurden bereits gemacht und legen die Grundlage für eine weitere zentrumsübergreifende Zusammenarbeit.