[Pre- and post-interventional skin care for laser and peel treatments]

Treating the signs of skin ageing or acne scars by chemical peels or ablative lasers is increasingly used worldwide. Due to their reduced invasiveness, these methods are often favored over aesthetic surgical interventions. Both procedures rely on the principle of controlled damage to the skin. The subsequent regeneration may lead to the development of new epidermal (and dermal) tissue and therefore improve the skin's aesthetic appearance. At present, there are no official guidelines in Germany concerning pre- and post-interventional skin care, which is currently based on the personal experiences and evaluations of the practitioner. It is known that an appropriate treatment regime can improve the outcome and reduces downtime pre- and post-laser as well as pre- and post-peel. The aim of this article is to present the different possibilities of pre- and post-interventional care. In most cases, priming includes intense ultraviolet (UV) protection, topical retinoids as well as skin brightening agents, and occasionally oral herpes simplex prophylaxis. In order to support post-interventional wound healing, skin care should modulate inflammation and balance skin hydration. In addition to light moisturizers, broad spectrum UV protection as well as the avoidance of sports and sweating are essential.

Multiple Knoten am Handrücken infolge einer kosmetischen Behandlung mit Hyaluronsäure

Bei einer 47-jährigen Frau erfolgte eine kosmetische Behandlung zur Faltenreduktion beider Handrücken in Form einer Unterspritzung der Falten mit Hyaluronsäure. Wenige Tage später trat eine Schwellung beider Handrücken mit Hitze- und Spannungsgefühl auf. Unter Kühlung und topischer Pharmakotherapie war die Schwellung rückläufig, jedoch traten deutliche Knötchen im Bereich beider Handrücken an den vorher injizierten Arealen auf, die trotz regelmäßiger Unterspritzungen über mehr als 2 Jahre nicht abheilten. In einer dermatologischen Begutachtung wurden Fremdkörpergranulome diagnostiziert, deren Auftreten nach Fillerinjektionen mit Hyaluronsäure in die Handrücken, wenn auch selten, beschrieben wurde. Ein Behandlungsfehler konnte daher nicht bejaht werden, da es sich bei den Granulomen um die Verwirklichung eines seltenen, aber typischen Risikos des Eingriffs handelte. Jedoch blieb offen, ob eine rechtswirksame Einwilligung auf der Basis einer Aufklärung über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände vorlag. Im Falle kosmetischer Eingriffe stellt die Rechtsprechung an die Aufklärung besonders hohe Anforderungen; sie sollte „schonungslos“ sein, damit der Patient entscheiden kann, ob er ggf. bleibende Entstellungen oder gesundheitliche Beeinträchtigungen in Kauf nehmen will, selbst wenn diese auch nur entfernt als eine Folge des Eingriffs in Betracht kommen. Die Beweispflicht für die Aufklärung trägt der Arzt; kann er dieser Pflicht nicht genügen, tritt für die Folgen der Behandlung eine Beweislastumkehr ein, d. h. dem Arzt werden eventuelle Schäden zugerechnet, auch wenn der Eingriff lege artis erfolgte.

Mangelnde Nachexzision eines dermatohistologisch suspekten Poroms

Von einem niedergelassenen Hautarzt wurde bei einem Patienten eine Hautveränderung im Bereich des Oberschenkels rechts unter dem Verdacht auf einen epidermalen Naevus exzidiert. Dermatohistologisch wurde die Diagnose „ekkrines Porom“ gestellt. Bei gesteigerter Proliferationsaktivität konnte die Dignität jedoch nicht sicher als gutartig bewertet werden und eine komplette Nachexzision wurde dringend empfohlen. Diese erfolgte weder zeitnah noch nach 11 Monaten, als sich der Patient aufgrund einer Urtikaria erneut vorstellte. Weitere 14 Monate später erfolgte eine Konsultation des Patienten bei einem anderen Hautarzt aufgrund einer plattenförmigen Veränderung im erstbehandelten Bereich des Oberschenkels, wo mittels einer Hautbiopsie ein invasives Porokarzinom gesichert wurde. Eine stationäre Nachexzision sowie ein Tumorstaging wurden in einer dermatologischen Universitätsklinik vorgenommen. 6 Jahre später wurde im Bereich der rechten Leiste eine Lymphknotenmetastase des Porokarzinoms nachgewiesen, die in einer chirurgischen Klinik mittels Lymphknotendissektion sowie adjuvanter Strahlentherapie therapiert wurde.

Von der Schlichtungsstelle wurde zwar ein Diagnosefehler verneint, aber eine schuldhafte Unterlassung der Sicherungsaufklärung und der Veranlassung der Folgebehandlung bejaht. Die Unterlassung einer In toto-Entfernung des ekkrinen Poroms mit dadurch erfolgter Zeitverzögerung des malignen Hauttumors war als fehlerhafte massive Fachstandardunterschreitung einzuordnen; bei korrektem Vorgehen wäre nach ärztlicher Erfahrung eine wesentliche Veränderung des Krankheitsverlaufes zu erwarten gewesen.

Der dermatohistologische Befund von auf Malignität verdächtigen, unvollständig exzidierten Hauttumoren sollte dem Patienten unverzüglich mitgeteilt, eine Nachexzision, sofern indiziert, eindringlich empfohlen und diese Sicherungsaufklärung in der Patientenakte vermerkt werden. Das Versäumnis dieser Pflicht zur Aufklärung und nachfolgenden Behandlung kann einen groben Behandlungsfehler darstellen, der zur Beweislastumkehr für die Kausalität nachfolgend auftretender Gesundheitsschäden des Patienten führt.

95 Jahre Universitäts-Hautklinik Jena: Geschichte und Gegenwart

Anlässlich des 95-jährigen Jubiläums der Universitäts-Hautklinik Jena beleuchtet dieser Beitrag die historische Entwicklung des Hauses in den verschiedenen politischen Systemen des letzten Jahrhunderts sowie die aktuelle Situation der Klinik als Teil des Universitätsklinikums Jena. Verschiedene Klinikleitungen in der Vergangenheit prägten die Ausrichtung des Hauses in Bezug auf Therapie und Forschung und setzten Schwerpunkte auf Themen wie Phototherapie, Autoimmunerkrankungen, Dermatoonkologie, Andrologie und Biomaterialforschung. Die Universitäts-Hautklinik vereint neben hochqualitativer Patientenversorgung und Lehre umfangreiche Forschungsaktivitäten.

Fehldiagnose eines genitalen Morbus Paget als Lichen sclerosus et atrophicus aufgrund verspäteter histologischer Diagnosesicherung

Eine Patientin mit Hautveränderungen im Bereich der Vulva wurde von einer Dermatologin unter der Diagnose eines Lichen sclerosus et atrophicus behandelt. Zum Ausschluss eines malignen Prozesses erfolgte die Überweisung an eine Gynäkologin zwecks Biopsie, die diese jedoch nicht vornahm. Die Dermatologin behandelte die Patientin über weitere dreieinhalb Jahre antientzündlich, bis durch eine bei einem anderen Gynäkologen durchgeführte Biopsie die Diagnose eines extramammären Morbus Paget gestellt wurde. Aufgrund des zwischenzeitlich ausgedehnten Befundes waren in der Folge wiederholte Vulvektomien mit erheblichen Residualschäden erforderlich.

Von der Schlichtungsstelle wurde ein schuldhafter Befunderhebungsfehler bejaht. Die Übertragung der Durchführung der histopathologischen Diagnostik ohne Einforderung des Befundergebnisses bzw. die histologisch unkontrollierte Aufrechterhaltung der Diagnose bei regelmäßiger Befundkontrolle und Therapie über mehr als 3 Jahre waren als Fehler ärztlichen Handelns einzuordnen.

Da es sich bei dem Biopsieauftrag um eine bloße Delegation einer genuin dermatologischen Leistung handelte, konnte sich die Dermatologin auch nicht auf den rechtlichen Grundsatz der „horizontalen Arbeitsteilung“ berufen. Indem sie die Patientin gleichwohl weiterbehandelte, bestand der Behandlungsvertrag, der sie persönlich zu einer Behandlung nach dermatologischem Facharztstandard verpflichtete, unverändert fort.

Dermatologen sollten bei der Delegation diagnostischer Leistungen an andere Fachgebiete sicherstellen, dass diese Leistungen auch tatsächlich erbracht werden.

Da Vulvakarzinome klinisch uncharakteristisch sein könnten, sollte bei dem geringsten Verdacht eine bioptische dermatohistologische Befundsicherung angestrebt werden.

[Vulvar diseases]

Vulvar diseases might cause problems in the differential diagnosis, because the clinical presentation of inflammatory, infectious and neoplastic disorders may be quite similar. Itching and pain as well as dysuria and dyspareunia are the most common symptoms of vulvar diseases. Inflammatory dermatoses like atopic and contact dermatitis, lichen planus, lichen sclerosus and atrophic vulvitis account for the majority of cases in specialized clinics. Furthermore, neoplastic conditions such as vulvar carcinoma, vulvar intraepithelial neoplasia (VIN) and vulvar Paget's disease have to be considered. Another frequent group are infections. Candida spp., herpes simplex viruses and human papilloma viruses are common pathogens. Additionally, vulvodynia is a typical problem that is sometimes difficult to treat. Because of the wide spectrum of clinical symptoms, cooperation with gynaecologists and psychosomatic specialists should be considered in difficult cases. The typical clinical presentations, their specific signs and symptoms, and pitfalls in the dermatological consultation are discussed.