Zur Ökonomie ambulanter Notaufnahmepatienten: Untersuchung der Deckungsbeiträge in Abhängigkeit von Dringlichkeitskategorien, Leitsymptomen und Diagnosen

Health care utilization of patients with acute abdominal pain before and after emergency department visits

BACKGROUND

Acute abdominal pain (AAP) is a major driver for capacity-use in emergency departments (EDs) worldwide. Yet, the health care utilization of patients with AAP before and after the ED remains unclear. The primary objective of this study was to describe adult patients presenting to the ED with AAP and their outpatient care (OC) use before and after the ED. Secondary objectives included description of hospitalization rates, in-hospital mortality, ED re-visits, and exploration of potential risk factors for hospitalization and ED re-visits.

METHODS

For the analysis, we combined routine hospital data from patients who visited 15 EDs in Germany in 2016 with their statutory health insurance OC claims data from 2014 to 2017. Adult patients were included based on a chief complaint or an ED diagnosis indicating unspecific AAP or the Manchester Triage System indicator "Abdominal pain in adults". Baseline characteristics, ED diagnosis, frequency and reason of hospitalization, frequency and type of prior-OC (prOC) use up to 3 days before and of post-OC use up to 30 days after the ED visit.

MAIN RESULTS

We identified 28,085 adults aged ≥ 20 years with AAP. 39.8% were hospitalized, 33.9% sought prOC before the ED visit (48.6% of them were hospitalized) and 62.7% sought post-OC up to 30 days after the ED visit. Hospitalization was significantly more likely for elderly patients (aged 65 and above vs. younger; adjusted OR 3.05 [95% CI 2.87; 3.25]), prOC users (1.71 [1.61; 1.90]) and men (1.44 [1.37; 1.52]). In-hospital mortality rate was 3.1% overall. Re-visiting the ED within 30 days was more likely for elderly patients (1.32 [1.13; 1.55) and less likely for those with prOC use (0.37 [0.31; 0.44]).

CONCLUSIONS

prOC use was associated with more frequent hospitalizations but fewer ED re-visits. ED visits by prOC patients without subsequent hospitalization may indicate difficulties of OC resources to meet the complex diagnostic requirements and expectations of this patient population. Fewer ED re-visits in prOC users indicate effective care in this subgroup.

Allgemeinmedizinische Behandlungsfälle in einer universitären Notaufnahme vor und nach Einführung eines strukturierten Ersteinschätzungssystems

Hintergrund

In einer universitären Notaufnahme werden Patienten mit niedriger Behandlungsdringlichkeit und allgemeinmedizinisch-internistischen Beschwerden werktags durch Allgemeinärzte versorgt. Zur Festlegung der Behandlungsdringlichkeit wurde der Emergency Severity Index (ESI) eingeführt.

Ziel der Arbeit

Ziel war es, die Auswirkung der ESI-Einführung auf die Zusammensetzung des allgemeinmedizinischen Patientenkollektivs zu untersuchen sowie die Verteilung der ESI-Kategorien bei diesen Patienten darzustellen.

Methodik

Vergleich der allgemeinmedizinisch versorgten Patienten je 6 Monate vor (t0) und nach (t1) ESI-Einführung basierend auf Routinedaten und einem vom Allgemeinarzt auszufüllenden Erhebungsbogen. Die Analyse erfolgte deskriptiv und mittels χ2-Test bzw. t‑Test.

Ergebnisse

Es wurden 615 Behandlungsfälle in t0 und 751 Fälle in t1 ausgewertet. Dabei zeigten sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Alters, des Geschlechts, des Anteils der mit ärztlicher Einweisung vorstelligen Patienten oder der stationären Aufnahmen. Die ESI-Einstufung erfolgte überwiegend in die niedrigen Dringlichkeitskategorien ESI 5 (37 %) und ESI 4 (46 %), bei 8 % der Patienten in ESI 3 bzw. 2. Der prognostizierte Ressourcenbedarf stimmte für 76 % der Patienten in ESI 5, für 36 % in ESI 4 und für 44 % der Patienten in ESI 3 überein. Für 3 % der ESI-5-Patienten und 7 % der ESI-4-Patienten war eine stationäre Aufnahme erforderlich.

Diskussion

Auch bei niedriger Behandlungsdringlichkeit kann eine stationäre Aufnahme indiziert sein, zudem weisen Abweichungen vom prognostizierten Ressourcenbedarf auf Triagierungsprobleme im untersuchten Patientenkollektiv hin. Zur Steuerung von Patienten in Versorgungsstrukturen außerhalb der Notaufnahme scheint die ESI-Ersteinschätzung nicht geeignet.

Allgemeinmedizin in der Notaufnahme – Welche Patienten? Welche Beschwerden?

Hintergrund

Vor dem Hintergrund des zunehmenden Anteils ambulant verbleibender Patienten wurde die Fachdisziplin Allgemeinmedizin in die zentrale Notaufnahme (ZNA) einer Universitätsklinik integriert. In der ZNA werden der Allgemeinmedizin diejenigen Patienten zugewiesen, die sich mit Beratungsanlässen aus dem allgemeinmedizinischen Spektrum vorstellen sowie bei Ersteinschätzung eine niedrige Behandlungsdringlichkeit aufweisen. Ziel war es, diese Patienten hinsichtlich ihrer Beratungsanlässe zu charakterisieren.

Methodik

Deskriptive Auswertung auf Basis der klinischen Routinedaten sowie eines selbst entwickelten Erhebungsbogens.

Ergebnisse

Etwa 80 % der Patienten suchten die Notaufnahme ohne ärztliche Einweisung auf. Die fünf häufigsten Beratungsanlässe waren Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, Brustschmerzen, Schmerzen der unteren Extremitäten sowie Übelkeit und/oder Erbrechen. Bei knapp 25 % der Patienten setzten die Beschwerden erst am Tag der Vorstellung ein, bei etwa 33 % bestanden diese seit mehr als einer Woche. Die Hälfte der Patienten war wegen der Beschwerden bereits in ambulanter ärztlicher Behandlung, bei Patienten mit einer Beschwerdedauer von länger als einer Woche lag dieser Anteil bei mehr als 80 %. Patienten mit den Beratungsanlässen Fieber oder Verschlechterung des Allgemeinzustands wurden anteilig am häufigsten stationär aufgenommen. Von den Selbstzuweisern konnten knapp 94 % in die ambulante Versorgung entlassen werden.

Diskussion

Patienten suchen auch mit nichtakuten Beschwerden und trotz vorangegangener ambulanter ärztlicher Behandlung die Notaufnahme auf. Die häufigsten Beratungsanlässe allgemeinmedizinisch versorgter Patienten in der ZNA decken sich nur zum Teil mit denen der hausärztlichen Versorgung.

[SARS-CoV-2, influenza and norovirus infection : A direct epidemiologic comparison]

Hintergrund

Hospitalisierungsraten, Notaufnahmeprävalenzen und Fallsterblichkeiten (CFP) stationärer SARS-CoV-2-Patienten und wie sich diese von anderen pandemischen oder saisonalen Viruserkrankungen, wie Influenza A/B oder Norovirusinfektionen unterscheiden, wurden bisher nicht untersucht. Diese Arbeit gibt einen Überblick aus einer Kommune darüber und vergleicht diesen auch mit den negativ getesteten stationären Verdachtsfällen.

Methoden

Im Rahmen retrospektiver Kohortenanalysen von 67.000 Krankenhausfällen eines Klinikums mit umfassender Notfallversorgung und Meldedaten des regionalen Gesundheitsamts wurden für die Virusinfektionen SARS-CoV‑2, Influenza A/B und Norovirus Genotyp 1/2 Hospitalisierungsraten, Notaufnahmeprävalenzen und CFP berechnet.

Ergebnisse

In Fürth (Stadt‑/Landkreis) wurden 0,34 % der Bevölkerung, 824 Personen, bis 07.05.2020 positiv auf SARS-CoV‑2 getestet, wovon 162 (19,7 %) stationär behandelt wurden. 91 der Infizierten verstarben (CFP 11,0 %), davon 48 stationär. In der aktuellen Grippe‑/Norovirussaison wurden 992 Einwohner als influenzapositiv und 135 als noroviruspositiv gemeldet, davon 202 (20,3 %) bzw. 125 (91,9 %) stationär behandelt. Die Notaufnahmeprävalenzen waren 4,1 %, 2,0 % und 0,6 %. Die CFP der SARS-CoV-2-, influenza- und noroviruspositiven Krankenhauspopulationen betrugen 29,1 %, 3,0 % und 1,6 %, die der testnegativen Verdachtsfälle 5,9 %, 4,8 % und 6,9 % bei einer Krankenhausmortalität von 2,1 % für 2020.

Schlussfolgerungen

Bei gleichen Hospitalisierungsraten von SARS-CoV-2- und Influenzapatienten unterschieden sich die CFP massiv, während die CFP der testnegativen Verdachtsfälle aller 3 Infektionserkrankungen sich nicht signifikant unterschieden.

[Routine Data from Emergency Departments: Varying Documentation Standards, Billing Modalities and Data Custodians at an Identical Unit of Care]

Hintergrund Nicht nur im Kontext der Neuordnung der Notfallversorgung in Deutschland besteht derzeit ein hoher Bedarf an Daten aus Notaufnahmen. Für die Versorgungsforschung bieten sich Daten an, welche auf gesetzlicher Grundlage generiert werden. Unterschiedliche Kostenträger und Abrechnungsmodi stellen eigene Anforderungen an die Dokumentation dieser Routinedaten.

Methodische Herausforderungen Aufgrund der sektoralen Trennung gibt es keinen Datensatz oder Datenhalter, der Auskunft über alle Notaufnahmebehandlungen geben kann. Aus administrativer Sicht gilt die gesamte Notaufnahmebehandlung als ambulant oder stationär, tatsächlich wird die Entscheidung darüber erst während der Versorgung getroffen. Für die stationäre Versorgung existiert ein administratives Notfallkennzeichen, allerdings kein direktes Merkmal für Notaufnahmebehandlungen. Bei Abrechnung ambulanter Fälle über die kassenärztlichen Vereinigungen ist mindestens eine Diagnose (ICD-10-Kode) zu erfassen, versehen mit einem Kennzeichen zur Diagnosesicherheit. Es können mehrere ICD-10-Kodes ohne Hierarchie angegeben werden. Bei stationär behandelten Patienten ist eine Aufnahmediagnose und nach Behandlungsende die Hauptdiagnose und ggf. Nebendiagose(n) an die zuständige Krankenkasse zu übermitteln. Die gesetzliche Unfallversicherung hat eigene Dokumentationsanforderungen.

Lösungsansätze Je nach Forschungsfrage und Studiendesign sind unterschiedliche Vorgehensweisen erforderlich. Stammen die Daten unmittelbar aus Notaufnahmen bzw. Kliniken ist eine Information über den Kostenträger und den Abrechnungsmodus hilfreich. Bei Nutzung von Krankenkassendaten muss die Identifikation von stationär behandelten Patienten in einer Notaufnahme aktuell indirekt erfolgen. Dazu können unter anderem die Parameter Aufnahmegrund und definierte „eindeutige“ Notfall-Diagnosen herangezogen werden. Die fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik hat eigene Limitationen, enthält dafür aber die stationären Fälle aller Kostenträger.

Diskussion Die divergierenden Anforderungen an die administrative Dokumentation verursachen einen hohen Aufwand in den Kliniken. Perspektivisch ist eine Vereinheitlichung der Leistungserfassung und Dokumentation von Notfallbehandlungen aller Kostenarten auch zur Generierung von validen, vergleichbaren und repräsentativen Daten für die Versorgungsforschung erstrebenswert. Die Einführung eines eigenen Fachabteilungsschlüssels würde zur Identifikation von Notaufnahmebehandlungen beitragen.

How to decide adequately? Qualitative study of GPs' view on decision-making in self-referred and physician-referred emergency department consultations in Berlin, Germany

OBJECTIVES

Patients with acute symptoms present not only to general practitioners (GPs), but also frequently to emergency departments (EDs). Patients' decision processes leading up to an ED self-referral are complex and supposed to result from a multitude of determinants. While they are key providers in primary care, little is known about GPs' perception of such patients. This qualitative study explores the GPs' view regarding motives and competences of patients self-referring to EDs, and also GPs' rationale for or against physician-initiated ED referrals.

DESIGN

Qualitative study with semi-structured, face-to-face interviews; qualitative content analysis.

SETTING

GP practices in Berlin, Germany.

PARTICIPANTS

15 GPs (female/male: 9/6; mean age 53.6 years).

RESULTS

The interviewed GPs related a wide spectrum of factors potentially influencing their patients' decision to visit an ED, and also their own decision-making in potential referrals. Considerations go beyond medical urgency. Statements concerning patients' surmised rationale corresponded to GPs' reasoning in a variety of important areas. For one thing, the timely availability of an extended spectrum of diagnostic and therapeutic options may make ED services attractive to both. Access difficulties in the ambulatory setting were mentioned as additional triggers for an ED visit initiated by a patient or a GP. Key patient factors like severity of symptoms and anxiety also play a major role; a desire for reassurance may lead to both self-referred and physician-initiated ED visits. Patients' health competence was prevailingly depicted as limited, with the internet as an important influencing factor. Counselling efforts by GP were described as crucial for improving health literacy.

CONCLUSIONS

Health education could hold promise when aiming to reduce non-urgent ED consultations. Primary care providers are in a key position here. Amelioration of organisational shortages in ambulatory care, for example, limited consultation hours, might also make an important impact, as these trigger both self-referrals and GP-initiated ED referrals.

TRIAL REGISTRATION NUMBER

DRKS00011930.

[Standardized collection of presenting complaints in the emergency room : Integration of coded presenting complaints into the electronic medical record system of an emergency department and their value for health care research]

BACKGROUND

The point of entry of a patient in emergency care is a symptom or a complaint. To evaluate subsequent processes in an emergency department until a diagnosis is made, this information has to be taken into account.

OBJECTIVES

We report the introduction of coded presenting complaints into the electronic medical record system of an emergency department and describe the patients based on these data.

METHODS

The CEDIS presenting complaint list was integrated into the emergency department information system of an emergency department (38,000 patients/year). After 8 months, we performed an exploratory analysis of the most common presenting complaints. Furthermore, we identified the most frequent diagnoses for presenting complaint "shortness of breath" and the most frequent presenting complaints for the diagnosis of sepsis.

RESULTS

After implementing the presenting complaint list, a presenting complaint code was assigned to each patient. In our sample (26,330 cases), "extremity pain and injury" comprised the largest group of patients (29.5%). "Chest pain-cardiac features" (3.7%) and "extremity weakness/symptoms of cerebrovascular accident" (2.4%) were the main cardiac and neurologic complaints, respectively. They were mostly triaged as urgent (>80%) and hospitalized in critical care units (>50%). The main diagnosis for presenting complaint "shortness of breath" was heart failure (25.1%), while the main presenting complaint for the diagnosis sepsis was "shortness of breath" (18.1%).

CONCLUSIONS

Containing 171 presenting complaints, this classification was implemented successfully without providing extensive staff training. The documentation of coded presenting complaints enables symptom-based analysis of the health care provided in emergency departments.

[Telemedical prenotification in acute stroke treatment : Experiences from the Stroke Angel initiative from 2004 until the present]

OBJECTIVE

The Stroke Angel initiative investigates the implementation of telemedicine for improvement of preclinical communication between emergency medical services (EMS) and stroke units in cases of acute stroke.

MATERIAL AND METHODS

Stroke Angel is a technical system for the telemedical prenotification of patients in cases of suspected stroke at a stroke unit by the EMS. Within the framework of an observational study, the team has been investigating the effects of the system on door-to-computed tomography (CT) and door-to-needle times as well as the lysis rate in the neighboring regions of Rhön-Grabfeld and Bad Kissingen since 2005.

RESULTS

The system supports the acute treatment of neurological emergencies and functions as a catalyst for the interlinking of medical institutions in the region as well as for communication between emergency physicians/EMS and hospital physicians. The use of a computer-based data collection enables a continuous improvement process leading to an acceleration of internal clinical procedures and an increase of the lysis rate with the mortality rate staying constant.

CONCLUSION

Telemedicine is applicable in the preclinical care of acute stroke and, thanks to the computer-based data collection, leads to an increase in process transparency, which helps to improve the internal clinical processes in and around a stroke unit.