[Subintimal angioplasty and diabetic foot revascularisation]

[Contribution of arterial Doppler ultrasound of the lower limbs in the treatment of diabetic foot at Saint-Jean de Dieu Hospital in Thies (Senegal)]

Introduction

Le pied diabétique se définit comme l'ensemble des manifestations trophiques du pied survenant chez le diabétique par atteinte nerveuse, artérielle et ou infectieuse. Le pied diabétique est un problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale avec un taux d'amputation de membres inférieurs très élevé. L’écho-doppler artériel des membres inférieurs est de nos jours incontournable dans la prise en charge du pied diabétique. Le but de cette étude est de montrer la place prépondérante qu'occupe l’écho-doppler artériel dans le bilan lésionnel du pied diabétique.

Méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique incluant 46 patients sur une période de 24 mois, de mars 2012 à mars 2014 à l'hôpital Saint-Jean de Dieu, un des deux hôpitaux de référence de la région de Thiès, doté depuis juillet 2011 d'un centre moderne de traitement du diabète et des maladies cardio-métaboliques (Diabcarmet). Dans les critères d'inclusion, nous avons sélectionné tous les patients diabétiques adressés pour un écho-doppler artériel des membres inférieurs dans le cadre d'une prise en charge du pied diabétique. Etaient exclus de l’étude, les patients artéritiques non-diabétiques et les patients diabétiques asymptomatiques référés pour un bilan écho-doppler de routine.

Résultats

Le sex-ratio était de 1.42 (27 hommes pour 19 femmes). L’âge moyen des patients était de 62,86 ans avec des extrêmes de 23 et 88 ans. 60% des patients (n=28) étaient âgés entre 50 et 70 ans. Le diabète de type 2 était retrouvé chez 95% des patients (n=44) alors que le diabète de type 1 représentait 5% (n=2). La moyenne d’évolution du diabète était estimée à 8 ans, avec des extrêmes de 2 et 20 ans. On notait une atteinte du pied droit chez 24 patients, une atteinte du pied gauche chez 18 patients et une atteinte bilatérale chez 4 patients. La plupart du temps, les lésions du pied diabétique survenaient sur un terrain de diabète déséquilibré (95%). Cliniquement, ces lésions étaient dominées par la gangrène infectieuse du pied (43.47%), l'abolition des pouls tibiaux et pédieux (17.4%), la gangrène infectieuse des orteils (13.07%), la gangrène mixte du pied (4.34%) et le mal perforant plantaire (4.34%). Sur le plan échographique, vingt-six patients ne présentaient aucune anomalie hémodynamique significative, même si sur le plan morphologique la médiacalcose était retrouvée chez tous nos patients (n=46). Les autres lésions morphologiques et hémodynamiques artérielles étaient dominées par la sténose serrée de l'artère fémorale superficielle chez 6 patients soit 13.04%, les sténoses des artères tibiales antérieures et postérieures chez 4 patients (6.52%) et l'association de plusieurs lésions artérielles chez 4 patients (8.7%). Le taux d'amputation, dans notre série, était de 21.7%.

Conclusion

Le pied diabétique est une complication potentiellement grave du diabète, en Afrique sub-saharienne du fait d'un fort taux d'amputation de membre. L’écho-doppler artériel des membres inférieurs est un moyen d'imagerie non irradiant et non invasif indispensable dans la prise de décision thérapeutique du pied diabétique.

[Distal revascularization in diabetic patients with chronic limb ischemia]

Diabetes mellitus is an independent risk factor for peripheral artery disease. Life expectancy is 41 months for diabetic patients with an ischemic ulcer. The characteristics of diabetic arteriopathy make its treatment more difficult than in non-diabetic patients. Few data are available about the surgical treatment of arteriopathy in diabetic patients (including angioplasty or bypass), especially in case of distal arteriopathy. The choice of the procedure depends on multiple factors such as the disease localization, its extent, distal blood flow and vascular disease-related surgical risk. The principal aim of revascularisation is to restore direct flow to the foot in order to ensure wound healing and limb salvage. With percutaneous endoluminal angioplasty, limb salvage can be achieved in more than 80% of patients at 1-3 years. The percutaneous procedure is less invasive than open surgery, there are fewer complications, and morbidity and mortality rates are reduced; moreover, a second procedure remains possible in the future. With bypass surgery, the rate of limb salvage exceeds 80% at five years. Nevertheless, peri-operative mortality reaches 3% and arterial anatomy, patient-related risks factors or venous graft availability may be limitations. New endovascular techniques especially designed for the distal arteries of the lower limbs enable very distal revascularization with morbidity and mortality rates lower than with surgery.

Surgical revascularization techniques for diabetic foot

Diabetes is an important risk factor for atherosclerosis. The diabetic foot is characterized by the presence of arteriopathy and neuropathy. The vascular damage includes non-occlusive microangiopathy and macroangiopathy. Diabetic foot wounds are responsible for 5-10% of the cases of major or minor amputations. In fact, the risk of amputation of the lower limbs is 15-20% higher in diabetic populations than in the general population. The University of Texas classification is the reference classification for diabetic wounds. It distinguishes non-ischemic wounds from ischemic wounds which are associated with a higher rate of amputation. The first principles of treatment are the control of pain of an eventual infection. When ischemia is diagnosed, restoration of pulsatile blood flow by revascularization may be considered for salvaging the limb. The treatment options are angioplasty with or without stenting and surgical bypass or hybrid procedures combining the two. Distal reconstructions with anastomosis to the leg or pedal arteries have satisfactory limb-salvage rates. Subintimal angioplasty is a more recent endovascular technique. It could be suggested for elderly patients who are believed to be unsuitable candidates for a conventional bypass or angioplasty. The current article would focus on the various revascularization procedures.