The Optimization of Guideline-Directed Medical Therapy during Hospitalization among Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction in Daily Clinical Practice

Guideline-directed medical therapy implementation during hospitalization for cardiogenic shock

AIMS

Despite significant morbidity and mortality, recent advances in cardiogenic shock (CS) management have been associated with increased survival. However, little is known regarding the management of patients who survive CS with heart failure (HF) with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF, HFrEF), and the utilization of guideline-directed medical therapy (GDMT) in these patients has not been well described. To fill this gap, we investigated the use of GDMT during an admission for CS and short-term outcomes using the Inova single-centre shock registry.

METHODS

We investigated the implementation of GDMT for patients who survived an admission for CS with HFrEF using data from our single-centre shock registry from January 2017 to December 2019. Baseline characteristics, discharge clinical status, data on GDMT utilization and 30 day, 6 month and 12 month patient outcomes were collected by retrospective chart review.

RESULTS

Among 520 patients hospitalized for CS during the study period, 185 (35.6%) had HFrEF upon survival to discharge. The median age was 64 years [interquartile range (IQR) 56, 70], 72% (n = 133) were male, 22% (n = 40) were Black and 7% (n = 12) were Hispanic. Forty-one per cent of patients (n = 76) presented with shock related to acute myocardial infarction (AMI), while 59% (n = 109) had HF-related CS (HF-CS). The median length of hospital stay was 12 days (IQR 7, 18). At discharge, the proportions of patients on beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEis)/angiotensin receptor blockers (ARBs)/angiotensin receptor/neprilysin inhibitors (ARNIs) and mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs) were 78% (n = 144), 58% (n = 107) and 55% (n = 101), respectively. Utilization of three-drug GDMT was 33.0% (n = 61). Ten per cent of CS survivors with HFrEF (n = 19) were not prescribed any component of GDMT at discharge. Multivariable logistic regression adjusted for baseline GDMT use revealed that patients with lower LVEF and those who transferred to our centre from an outside hospital were more likely to experience GDMT addition (P < 0.05). Patients prescribed at least one additional class of GDMT during admission had higher odds of 6 month and 1 year survival (P < 0.01): On average, 6 month survival odds were 7.1 times greater [confidence interval (CI) 1.9, 28.5] and 1 year survival odds were 6.0 times greater than those who did not have at least one GDMT added (CI 1.9, 20.5).

CONCLUSIONS

Most patients who survived CS admission with HFrEF in this single-centre CS registry were not prescribed all classes or goal doses of GDMT at hospital discharge. These findings highlight an urgent need to augment multidisciplinary efforts to enhance the post-discharge medical management and outcomes of patients who survive CS with HFrEF.

Therapeutic Consequences and Prognostic Impact of Multimorbidity in Heart Failure: Time to Act

Background/Objectives: In heart failure (HF) with reduced ejection fraction (HFrEF), the early diagnosis and proper treatment of comorbidities (CMs) are of fundamental relevance. Our aim was to assess the prevalence of CMs among real-world patients requiring hospitalisation for HFrEF and to investigate the effect of CMs on the implementation of guideline-directed medical therapy (GDMT) and on all-cause mortality (ACM). Methods: The data of a consecutive HFrEF patient cohort hospitalised for HF between 2021 and 2024 were analysed retrospectively. Sixteen CMs (6 CV and 10 non-CV) were considered. Patients were divided into three categories: 0-3 vs. 4-6 vs. ≥7 CMs. GDMT at discharge and ACM were compared among CM categories. The predictors of 1-year ACM were also evaluated. Results: From the 388 patients (male: 76%, age: 61 [50-70] years; NT-proBNP: 5286 [2570-9923] pg/mL; ≥2 cardiovascular-kidney-metabolic disease overlap: 46%), a large proportion received GDMT (RASi: 91%; βB: 85%; MRA: 95%; SGLT2i: 59%; triple therapy [TT: RASi+βB+MRA]: 82%; quadruple therapy [QT: TT + SGLT2i]: 54%) at discharge. Multimorbidity was accompanied with a (p < 0.05) lower application ratio of RASi (96% vs. 92% vs. 85%; 0-3 vs. 4-6 vs. ≥7 CMs) and βB therapy (94% vs. 85% vs. 78%), while MRA (99% vs. 94% vs. 94%) and SGTL2i use (61% vs. 59% vs. 57%) did not differ (p > 0.05). Patients with multimorbidity were less likely to be treated with TT (93% vs. 82% vs. 73%, p = 0.001), while no difference was detected in the implementation of QT (56% vs. 54% vs. 50%, p = 0.685). The 1-year ACM of patients with an increased burden of CMs was higher (9% vs. 13% vs. 25%, p = 0.003). The risk of 1-year ACM was favourably affected by the use of TT/QT and less severe left ventricular systolic dysfunction, while having ≥5 CMs had an unfavourable impact on prognosis. Conclusions: According to our real-world analysis, HFrEF patients with an increased burden of CMs can expect a less favourable outcome. However, modern GDMT can even be applied in this patient population, resulting in a significantly improved prognosis. Thus, clinicians should insist on the early, conscious implementation of a prognosis-modifying drug regime in multimorbid HF patients as well.

[The role of complex patient education program in heart failure care]

Bevezetés: Az Európai Kardiológus Társaság 2021-es Szívelégtelenség Irányelvének tükrében a szívelégtelenségben szenvedő betegek gondozásának kulcsfontosságú része a betegoktatás, többek között az öngondoskodás elemeinek megtanítása, a sürgősségi állapotok felismerésével kapcsolatos ismeretek oktatása. Célkitűzés: Az Intézetünkben zajló komplex szívelégtelenség-betegoktatási program hatásának felmérése a szívelégtelenséggel, öngondoskodással kapcsolatos ismeretekre, illetve azok tartós fennmaradására. Módszer: Az Intézetünk Szívelégtelenség Részlegén szívelégtelenség-tünetegyüttes miatt 2023. 06. 01-jétől hospitalizált betegek körében strukturált betegoktatási programot folytattunk. A betegek és hozzátartozóik egy interaktív előadáson vettek részt azzal a céllal, hogy elsajátítsák a szívelégtelenség fő jellemzőivel, az öngondoskodással, a sürgősségi állapotok felismerésével kapcsolatos ismereteket. Az oktatást megelőzően, közvetlenül az oktatás után, illetve 3 és 6 hónap múlva 11 kérdésből álló, egyszerű választásos kérdőívvel mértük fel a betegek ismereteit. Továbbá vizsgáltuk az öngondoskodással kapcsolatos napi teendők gyakorlásának változását. Eredmények: Vizsgálatunkban a betegoktatási programban részt vevő első 87, szívelégtelenség-tünetegyüttes miatt hospitalizált, konszekutív beteg adatait elemeztük. 76%-uk férfi, mediánéletkoruk 56 (45–64) év volt. Szívelégtelenség miatt korábban 45%-ukat hospitalizálták. Az oktatás hatására a betegek ismeretei szignifikánsan javultak a kérdőíven elért összpontszám alapján (9 [8–10] vs. 11 [11-11] pont, p<0,001; oktatás előtt vs. után). Az ismeretek tartósan, stabilan fennmaradtak (p<0,001) a 3 (9 [8–10] vs. 11 [10–11] pont; oktatás előtt vs. után 3 hónappal) és a 6 hónapos (9 [8–10] vs. 11 [10–11] pont; oktatás előtt vs. után 6 hónappal) utánkövetés során. Az öngondoskodással kapcsolatos napi teendők (vérnyomás-, pulzus-, testsúlymérés, a folyadékbevitelre való odafigyelés) gyakorlása az önbevallás alapján a betegoktatási program hatására szignifikánsan (p<0,001) javult. Következtetés: Eredményeink alapján a szívelégtelenséggel foglalkozó nővér bevonásával végzett strukturált betegoktatási program javítja a betegek szívelégtelenséggel, öngondoskodással kapcsolatos ismereteit, melyek felmérésünk alapján tartósan megmaradtak. Továbbá a betegoktatási program hatására az öngondoskodással kapcsolatos napi teendők gyakorlása jelentősen javult. Mindezek a szívelégtelenség miatti hospitalizáció során végzett betegoktatás jelentőségére hívják fel a figyelmet. Orv Hetil. 2024; 165(37): 1461–1471.

[Rapid up-titration of guide-directed medical therapy after a heart failure hospitalisation]

Bevezetés: Az Európai Kardiológus Társaság 2023-ban megújított Szívelégtelenség Irányelve gyorsított terápiaoptimalizációt javasol minden, szívelégtelenségben szenvedő beteg számára hospitalizációt követően a prognózis javítása érdekében a STRONG-HF vizsgálat alapján. Ugyanakkor a STRONG-HF vizsgálat szigorú randomizációs kritériumokkal rendelkezett, így a napi gyakorlatban széles körű megvalósíthatóságáról nem állnak rendelkezésre adatok. Célkitűzés és módszer: Célkitűzésünk intézetünk Szívelégtelenség Részlegén hospitalizált, majd Szívelégtelenség Ambulanciánkon követett, kilenc, egymást követő gyorsított terápiaoptimalizáción átesett, csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségben szenvedő beteg retrospektív pilotvizsgálatának bemutatása. A gyorsított terápiaoptimalizációra való alkalmasságuk meghatározása a STRONG-HF vizsgálat alapján felállított kritériumok szerint történt (systolés vérnyomás ≥100 Hgmm, szívfrekvencia ≥60 min–1, szérumkáliumszint ≤5 mmol/l, becsült glomerularis filtráció ≥30 ml/min/1,73 m2). Eredmények: Vizsgált betegeink életkora 33 és 74 év közötti, a felvételi NT-proBNP mediánértéke 4786 (1670–13283) pg/ml, a becsült glomerularis filtrációs ráta 92 (58–101) ml/min/1,73 m2, a szérumkáliumszint 3,9 (3,6–4,3) mmol/l, a systolés vérnyomás 134 (115–136) Hgmm, a szívfrekvencia 113 (96–134) min–1, a bal kamrai ejekciós frakció 23 (20–34)% volt. A kórházi felvételkor egy-egy betegnél céldózis alatti négyes és hármas terápia került alkalmazásra, míg a többi esetben a stratégiai gyógyszerek közül kettő vagy kevesebb gyógyszercsoportot alkalmaztunk. Elbocsátáskor egy beteg kivételével bevezetésre került a négyes terápia: RASi (renin-angiotenzin-rendszer-gátló) esetén az elért dózis átlagosan a céldózis 61%-a, βB (béta-blokkoló) esetén a 26%-a, MRA (mineralokortikoidreceptor-antagonista) esetén a 97%-a volt, SGLT2i- (nátrium-glükóz-kotranszporter-2-gátló) kezelésben nyolc beteg részesült. A hathetes utánkövetés során jelentős szövődmény nem jelentkezett. A gyorsított terápiaoptimalizációt követően RASi esetén átlagosan a céldózis 94%-át, βB esetén a 93%-át, MRA és SGLT2i esetén a 100%-át értük el. Hat beteg esetén céldózisú négyes terápia került feltitrálásra, míg három esetben a tünetes hypotonia és/vagy bradycardia gátolta a RASi és βB dózisemelését. A betegek visszajelzései alapján a gyorsított terápiaoptimalizáció nem jelentett jelentős megterhelést, a szoros kontroll azonban növelte a biztonságérzetüket. Következtetés: Eseteink alapján a szívelégtelenség első vonalbeli gyógyszeres kezelésének a nemzetközi irányelv szerinti gyorsított terápiaoptimalizációja kivitelezhető és biztonságos volt a szívelégtelenség miatti hospitalizációt követően. A betegeken nagy dózisú négyes terápia volt elérhető. A gyorsított terápiaoptimalizáció mind a klinikustól, mind a betegtől kellő odafigyelést igényelt. Orv Hetil. 2024; 165(31): 1197–1205.

The effect of kidney function on guideline-directed medical therapy implementation and prognosis in heart failure with reduced ejection fraction

BACKGROUND

Kidney dysfunction (KD) is a main limiting factor of applying guideline-directed medical therapy (GDMT) and reaching the recommended target doses (TD) in heart failure (HF) with reduced ejection fraction (HFrEF).

HYPOTHESIS

We aimed to assess the success of optimization, long-term applicability, and adherence of neurohormonal antagonist triple therapy (TT:RASi [ACEi/ARB/ARNI] + βB + MRA) according to the KD after a HF hospitalization and to investigate its impact on prognosis.

METHODS

The data of 247 real-world, consecutive patients were analyzed who were hospitalized in 2019-2021 for HFrEF and then were followed-up for 1 year. The application and the ratio of reached TD of TT at hospital discharge and at 1 year were assessed comparing KD categories (eGFR: ≥90, 60-89, 45-59, 30-44, <30 mL/min/1.73 m2 ). Moreover, 1-year all-cause mortality and rehospitalization rates in KD subgroups were investigated.

RESULTS

Majority of the patients received TT at hospital discharge (77%) and at 1 year (73%). More severe KD led to a lower application ratio (p < .05) of TT (92%, 88%, 80%, 73%, 31%) at discharge and at 1 year (81%, 76%, 76%, 68%, 40%). Patients with more severe KD were less likely (p < .05) to receive TD of MRA (81%, 68%, 78%, 61%, 52%) at discharge and a RASi (53%, 49%, 45%, 21%, 27%) at 1 year. One-year all-cause mortality (14%, 15%, 16%, 33%, 48%, p < .001), the ratio of all-cause rehospitalizations (30%, 35%, 40%, 43%, 52%, p = .028), and rehospitalizations for HF (8%, 13%, 18%, 20%, 38%, p = .001) were significantly higher in more severe KD categories.

CONCLUSIONS

KD unfavorably affects the application of TT in HFrEF, however poorer mortality and rehospitalization rates among them highlight the role of the conscious implementation and up-titration of GDMT.

The Impact of Specialised Heart Failure Outpatient Care on the Long-Term Application of Guideline-Directed Medical Therapy and on Prognosis in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction

(1) Background: Besides the use of guideline-directed medical therapy (GDMT), multidisciplinary heart failure (HF) outpatient care (HFOC) is of strategic importance in HFrEF. (2) Methods: Data from 257 hospitalised HFrEF patients between 2019 and 2021 were retrospectively analysed. Application and target doses of GDMT were compared between HFOC and non-HFOC patients at discharge and at 1 year. 1-year all-cause mortality (ACM) and rehospitalisation (ACH) rates were compared using the Cox proportional hazard model. The effect of HFOC on GDMT and on prognosis after propensity score matching (PSM) of 168 patients and the independent predictors of 1-year ACM and ACH were also evaluated. (3) Results: At 1 year, the application of RASi, MRA and triple therapy (TT: RASi + βB + MRA) was higher (p < 0.05) in the HFOC group, as was the proportion of target doses of ARNI, βB, MRA and TT. After PSM, the composite of 1-year ACM or ACH was more favourable with HFOC (propensity-adjusted HR = 0.625, 95% CI = 0.401-0.974, p = 0.038). Independent predictors of 1-year ACM were age, systolic blood pressure, application of TT and HFOC, while 1-year ACH was influenced by the application of TT. (4) Conclusions: HFOC may positively impact GDMT use and prognosis in HFrEF even within the first year of its initiation.

[The effect of kidney function on the optimization of medical therapy and on mortality in heart failure with reduced ejection fraction]

INTRODUCTION

Renal dysfunction is a main limiting factor of applying and up-titrating guideline-directed medical therapy (GDMT) among patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF).

OBJECTIVE

Our retrospective monocentric observational study aimed to analyse the application ratio of combined neurohormonal antagonist therapy (RASi: ACEI/ARB/ARNI + βB + MRA) and 12-month all-cause mortality differences in terms of renal dysfunction among HFrEF patients hospitalized for heart failure.

METHOD

We retrospectively analysed the cohort of consecutive HFrEF patients, hospitalized at the Heart Failure Unit of our tertiary cardiological centre in 2019-2021. The application ratio of discharge triple therapy (TT) in five groups established on admission eGFR parameters, representing severity of renal dysfunction (eGFR≥90, eGFR = 60-89, eGFR = 45-59, eGFR = 30-44, eGFR<30 ml/min/1.73 m2) was investigated with chi-square test, while 12-month mortality differences were analysed with Kaplan-Meier method and log-rank test.

RESULTS

257 patients were included. Median eGFR was 57 (39-75) ml/min/1.73 m2, 54% of patients had eGFR<60 ml/min/1.73 m2. The proportion of patients in eGFR≥90, 60-89, 45-59, 30-44, <30 ml/min/1.73 m2 subgroups was 12%, 34%, 18%, 21%, 15%, respectively. 2% of patients were on dialysis. Even though the application rate of TT was notably high (77%) in the total cohort, more severe renal dysfunction led to a significantly lower implementation rate of TT (94%, 86%, 91%, 70%, 34%; p<0.0001): the application rate of RASi (100%, 98%, 96%, 89%, 50%, p<0.0001), βB (94%, 88%, 96%, 79%, 68%; p = 0.003) and MRA therapy (97%, 99%, 98%, 94%, 82%; p = 0.001) differed significantly. 12-month all-cause mortality was 23% in the whole cohort. Mortality rates were higher in more severe renal dysfunction (3%, 15%, 22%, 31%, 46%; p<0.0001).

CONCLUSION

Even though the proportion of patients on TT in the whole cohort was remarkably high, renal dysfunction led to a significantly lower application ratio of TT, associating with worse survival. Our results highlight that despite renal dysfunction the application of HFrEF cornerstone pharmacotherapy is essential. Orv Hetil. 2023; 164(35): 1387-1396.