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Lu KL, Wu MY, Wang CH, Wang CW, Hung SI, Chung WH, Chen CB. The Role of Immune Checkpoint Receptors in Regulating Immune Reactivity in Lupus. Cells 2019; 8:E1213. [PMID: 31597242 PMCID: PMC6829486 DOI: 10.3390/cells8101213] [Citation(s) in RCA: 12] [Impact Index Per Article: 2.4] [Reference Citation Analysis] [Abstract] [Key Words] [MESH Headings] [Track Full Text] [Download PDF] [Figures] [Journal Information] [Subscribe] [Scholar Register] [Received: 09/08/2019] [Revised: 09/29/2019] [Accepted: 10/03/2019] [Indexed: 12/26/2022] Open
Abstract
Immune checkpoint receptors with co-stimulatory and co-inhibitory signals are important modulators for the immune system. However, unrestricted co-stimulation and/or inadequate co-inhibition may cause breakdown of self-tolerance, leading to autoimmunity. Systemic lupus erythematosus (SLE) is a complex multi-organ disease with skewed and dysregulated immune responses interacting with genetics and the environment. The close connections between co-signaling pathways and SLE have gradually been established in past research. Also, the recent success of immune checkpoint blockade in cancer therapy illustrates the importance of the co-inhibitory receptors in cancer immunotherapy. Moreover, immune checkpoint blockade could result in substantial immune-related adverse events that mimic autoimmune diseases, including lupus. Together, immune checkpoint regulators represent viable immunotherapeutic targets for the treatment of both autoimmunity and cancer. Therefore, it appears reasonable to treat SLE by restoring the out-of-order co-signaling axis or by manipulating collateral pathways to control the pathogenic immune responses. Here, we review the current state of knowledge regarding the relationships between SLE and the co-signaling pathways of T cells, B cells, dendritic cells, and neutrophils, and highlight their potential clinical implications. Current clinical trials targeting the specific co-signaling axes involved in SLE help to advance such knowledge, but further in-depth exploration is still warranted.
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Affiliation(s)
- Kun-Lin Lu
- Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan; (K.-L.L.); (M.-Y.W.); , (C.-W.W.); (S.-I.H.)
- College of Medicine, Chang Gung University, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan
| | - Ming-Ying Wu
- Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan; (K.-L.L.); (M.-Y.W.); , (C.-W.W.); (S.-I.H.)
- College of Medicine, Chang Gung University, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan
- Department of Dermatology, Drug Hypersensitivity Clinical and Research Center, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei 105, Taiwan
| | - Chi-Hui Wang
- Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan; (K.-L.L.); (M.-Y.W.); , (C.-W.W.); (S.-I.H.)
- College of Medicine, Chang Gung University, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan
- Department of Dermatology, Drug Hypersensitivity Clinical and Research Center, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei 105, Taiwan
| | - Chuang-Wei Wang
- Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan; (K.-L.L.); (M.-Y.W.); , (C.-W.W.); (S.-I.H.)
- College of Medicine, Chang Gung University, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan
- Department of Dermatology, Drug Hypersensitivity Clinical and Research Center, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei 105, Taiwan
- Cancer Vaccine and Immune Cell Therapy Core Laboratory, Chang Gung Immunology Consortium, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan
| | - Shuen-Iu Hung
- Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan; (K.-L.L.); (M.-Y.W.); , (C.-W.W.); (S.-I.H.)
- College of Medicine, Chang Gung University, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan
- Department of Dermatology, Drug Hypersensitivity Clinical and Research Center, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei 105, Taiwan
- Cancer Vaccine and Immune Cell Therapy Core Laboratory, Chang Gung Immunology Consortium, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan
| | - Wen-Hung Chung
- Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan; (K.-L.L.); (M.-Y.W.); , (C.-W.W.); (S.-I.H.)
- College of Medicine, Chang Gung University, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan
- Department of Dermatology, Drug Hypersensitivity Clinical and Research Center, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei 105, Taiwan
- Cancer Vaccine and Immune Cell Therapy Core Laboratory, Chang Gung Immunology Consortium, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan
- Whole-Genome Research Core Laboratory of Human Diseases, Chang Gung Memorial Hospital, Keelung 204, Taiwan
- Immune-Oncology Center of Excellence, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan
- Department of Dermatology, Xiamen Chang Gung Hospital, Xiamen 361000, China
- Graduate Institute of Clinical Medical Sciences, College of Medicine, Chang Gung University, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan
| | - Chun-Bing Chen
- Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan; (K.-L.L.); (M.-Y.W.); , (C.-W.W.); (S.-I.H.)
- College of Medicine, Chang Gung University, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan
- Department of Dermatology, Drug Hypersensitivity Clinical and Research Center, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei 105, Taiwan
- Cancer Vaccine and Immune Cell Therapy Core Laboratory, Chang Gung Immunology Consortium, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan
- Whole-Genome Research Core Laboratory of Human Diseases, Chang Gung Memorial Hospital, Keelung 204, Taiwan
- Immune-Oncology Center of Excellence, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou 333, Taiwan
- Department of Dermatology, Xiamen Chang Gung Hospital, Xiamen 361000, China
- Graduate Institute of Clinical Medical Sciences, College of Medicine, Chang Gung University, Kwei-Shan, Taoyuan 333, Taiwan
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Armas-González E, Díaz-Martín A, Domínguez-Luis MJ, Arce-Franco MT, Herrera-García A, Hernández-Hernández MV, Bustabad S, Usategui A, Pablos JL, Cañete JD, Díaz-González F. Differential Antigen-presenting B Cell Phenotypes from Synovial Microenvironment of Patients with Rheumatoid and Psoriatic Arthritis. J Rheumatol 2015; 42:1825-34. [PMID: 26178284 DOI: 10.3899/jrheum.141577] [Citation(s) in RCA: 11] [Impact Index Per Article: 1.2] [Reference Citation Analysis] [Abstract] [Key Words] [Track Full Text] [Journal Information] [Subscribe] [Scholar Register] [Accepted: 05/19/2015] [Indexed: 11/22/2022]
Abstract
OBJECTIVE To study the qualitative and quantitative phenotypic changes that occur in molecules involved in antigen presentation and costimulation in synovial B cells from rheumatoid arthritis (RA) and psoriatic arthritis (PsA). METHODS The presence of HLA-DR, CD86, and CD40 in CD20+ cells was studied in RA synovium biopsies using immunohistochemistry and immunofluorescence. Expression was assessed by flow cytometry of the Class II molecules CD40, CD86, CD23, and CD27 on B cells from the synovial fluid (SF), with respect to peripheral blood, from 13 patients with RA and 15 patients with PsA. Expression of interferon-induced protein with tetratricopeptide repeats 4 (IFIT4) in immune-selected CD20+ cells from patients with RA was assessed by quantitative realtime PCR. RESULTS Infiltrating synovial RA, B cells expressed HLA-DR, CD40, and CD86. Increased expression of CD86, HLA-DR, and HLA-DQ in B cells from SF was found in patients with RA and PsA. HLA-DP was also elevated in rheumatoid SF B cells; conversely, a significantly lower expression was observed in SF from patients with PsA. CD40 expression was increased in SF B cells from PsA, but not in patients with RA. Interestingly, CD20 surface expression level was significantly lower in SF B cells (CD19+, CD138-) from RA, but not in patients with PsA. CD27 upregulation and CD23 downregulation were observed in synovial B cells in both pathologies. Finally, a 4-fold increase in IFIT4 mRNA content was shown in B cells from SF in patients with RA. CONCLUSION Synovial B cells from patients with RA and patients with PsA express different antigen-presenting cell phenotypes, suggesting that this cell type plays a dissimilar role in the pathogenesis of each disease.
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Affiliation(s)
- Estefanía Armas-González
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna
| | - Ana Díaz-Martín
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna
| | - María Jesús Domínguez-Luis
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna
| | - María Teresa Arce-Franco
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna
| | - Ada Herrera-García
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna
| | - María Vanesa Hernández-Hernández
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna
| | - Sagrario Bustabad
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna
| | - Alicia Usategui
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna
| | - José L Pablos
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna
| | - Juan D Cañete
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna
| | - Federico Díaz-González
- From the Departamento de Farmacología, and Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, and Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de La Laguna; Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife; Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Servicio de Reumatología, Hospital Clinic, Barcelona, Spain.E. Armas-González, PhD; A. Díaz-Martín, PhD, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, and Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; M.J. Domínguez-Luis, PhD, Centro para la Investigación Biomédica de las Islas Canarias, and Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad de la Laguna; M.T. Arce-Franco, PhD; A. Herrera-García, PhD; M.V. Hernández-Hernández, MD; S. Bustabad, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias; A. Usategui, MD, Servicio de Reumatología, Hospital 12 de Octubre; J.L. Pablos, MD, Servicio de Reumatología, and Instituto de Investigación, Hospital 12 de Octubre; J.D. Cañete, MD, Servicio de Reumatología, Hospital Clinic; F. Díaz-González, MD, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna.
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