Large diameter hemicraniectomy does not improve long-term outcome in malignant infarction

INTRODUCTION

In malignant cerebral infarction decompressive hemicraniectomy has demonstrated beneficial effects, but the optimum size of hemicraniectomy is still a matter of debate. Some surgeons prefer a large-sized hemicraniectomy with a diameter of more than 14 cm (HC > 14). We investigated whether this approach is associated with reduced mortality and an improved long-term functional outcome compared to a standard hemicraniectomy with a diameter of less than 14 cm (HC ≤ 14).

METHODS

Patients from the DESTINY (DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerebral arterY) registry who received hemicraniectomy were dichotomized according to the hemicraniectomy diameter (HC ≤ 14 cm vs. HC > 14 cm). The primary outcome was modified Rankin scale (mRS) score ≤ 4 after 12 months. Secondary outcomes were in-hospital mortality, mRS ≤ 3 and mortality after 12 months, and the rate of hemicraniectomy-related complications. The diameter of the hemicraniectomy was examined as an independent predictor of functional outcome in multivariable analyses.

RESULTS

Among 130 patients (32.3% female, mean (SD) age 55 (11) years), the mean hemicraniectomy diameter was 13.6 cm. 42 patients (32.3%) had HC > 14. There were no significant differences in the primary outcome and mortality by size of hemicraniectomy. Rate of complications did not differ (HC ≤ 14 27.6% vs. HC > 14 36.6%, p = 0.302). Age and infarct volume but not hemicraniectomy diameter were associated with outcome in multivariable analyses.

CONCLUSION

In this post-hoc analysis, large hemicraniectomy was not associated with an improved outcome or lower mortality in unselected patients with malignant middle cerebral artery infarction. Randomized trials should further examine whether individual patients could benefit from a large-sized hemicraniectomy.

CLINICAL TRIAL REGISTRATION INFORMATION

German Clinical Trials Register (URL: https://www.drks.de ; Unique Identifier: DRKS00000624).

Abstract WP448: Safety of Heparin for Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Oral Anticoagulation-Associated Intracerebral Hemorrhage

Introduction: Patients with intracerebral hemorrhage (ICH) have a high risk of venous thromboembolism (VTE). Next to intermittent pneumatic compressions low-dose subcutaneous heparins represent the most intuitive treatment for VTE prophylaxis. However, in the specific setting of ICH their safety remains to be verified as randomized controlled trials are missing. The present study pooled individual data of patients with spontaneous primary ICH and OAC-ICH to explore the incidence of hemorrhagic complications during hospital stay among subgroups treated with heparins for VTE prophylaxis.

Methods: We integrated both parts of the RETRACE-program (part-1: 2006-2010; part-2:2011-2015) and the single-center UKER-ICH registry (2006-2015). Including all patients receiving low-dose subcutaneous heparin for VTE prevention we pooled individual patient data of 1702 vitamin-K antagonist-(VKA) or non-VKA oral anticoagulants(NOAC)-related ICH patients treated at 22 tertiary-care centers across Germany and of 1022 primary spontaneous ICH patients from UKER. We defined intracranial hemorrhagic complications (IHC) during hospital stay as primary safety outcome measure. Secondary outcomes included mortality and functional outcome (modified Rankin Scale, mRS) at 3 months of patients with and without IHC.

Results: IHC occurred in 1.7%(42/2416) of ICH patients. There were no differences in crude incidence rates among patients with VKA-ICH, NOAC-ICH and non-OAC-ICH (Log rank p=0.645; Breslow p=0.753; VKA-ICH: 27/1406[1.9%], NOAC-ICH 1/130[0.8%], non-OAC-ICH 14/880[1.6%];p=0.577). Detailed analysis according to days spent on heparin prophylaxis revealed no differences in rates of IHC per 1000 patient days (VKA-ICH: 1.49[1.00-2.14], NOAC-ICH 0.63[0.03-3.13], non-OAC-ICH 1.45[0.82-2.37]; p=0.687). Secondary outcomes showed differences in functional outcome (mRS=4-6: IHC: 29/37[78.4%] vs no-IHC: 1213/2048[59.2%];p=0.019) and mortality (IHC: 14/37[37.8%] vs no-IHC: 485/2048[23.7%];p=0.045) in disfavor of IHC-patients.

Conclusions: Heparin administration for VTE prophylaxis in ICH patients appears to be safe without differently increased risks of IHC among non-OAC-ICH, VKA-ICH and NOAC-ICH.

Positionspapier zur Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall

Das vorliegende Positionspapier zur Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall beinhaltet eine Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft „Herz und Hirn“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK) und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft e. V. (DSG), die in Zusammenarbeit mit der Stroke Unit-Kommission der DSG und dem Kompetenznetz Vorhofflimmern (AFNET) e. V. erstellt wurde.

Vorhofflimmern ist in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie als eine mindestens 30 Sekunden anhaltende Episode einer Vorhofarrhythmie mit fehlenden P-Wellen definiert. Die 30-Sekundengrenze ist arbiträr gewählt und es ist unbekannt, ob das Schlaganfallrisiko bei Episoden von länger als 30 Sekunden höher ist als bei kürzeren Episoden.

Bei Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, sollte die Detektion von Vorhofflimmern üblicherweise zu einer Umstellung der medikamentösen Sekundärprävention führen, da eine orale Antikoagulation einer Thrombozytenaggregationshemmung überlegen ist. Die Detektion eines bis dato nicht diagnostizierten Vorhofflimmerns sollte daher bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall verbessert werden, um die medikamentöse Sekundärprävention des Schlaganfalls zu optimieren.

In diesem Positionspapier werden interdisziplinär erarbeitete Standards für eine „strukturierte Rhythmusvisite“ auf der Stroke Unit und ein diagnostisches „Stufenschema“ zur Detektion von Vorhofflimmern vorgeschlagen. Das Positionspapier fasst zudem den gegenwärtigen Kenntnisstand zur Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall zusammen. Das Positionspapier soll den in der Versorgung von Schlaganfallpatienten tätigen Ärzten eine Handhabe geben, auch wenn bisher nicht abschließend geklärt ist, wie lange und mit welcher EKG-Methode Schlaganfallpatienten ohne bisher bekannte Herzrhythmusstörung bestmöglich monitoriert werden sollten. Dem Charakter eines Positionspapiers angemessen, wurde auf die Kennzeichnung von Evidenzgraden verzichtet, da es sich überwiegend um die Meinung von Experten handelt, die auf berichteten Fallserien und klinischer Erfahrung beruht und somit nicht mit einer Leitlinie gleichzusetzen ist und so auch nicht verstanden werden will.

Management von schwerwiegenden intrazerebralen Blutungen unter Antikoagulation

Die Inzidenz der intrazerebralen Blutung unter oraler Antikoagulation (OAK-ICB) steigt aufgrund der demografischen Entwicklung und der daraus resultierenden Zunahme an Patienten, die bei einem Vorhofflimmern antikoaguliert werden. Die OAK-ICB stellt eine der schwerwiegendsten Formen des hämorrhagischen Schlaganfalls dar, ist charakterisiert durch größere Blutungsvolumina, vermehrten Ventrikeleinbruch sowie häufigere und prolongierte Nachblutungen. Der Einfluss dieser Prognoseparameter mündet schließlich in eine erhöhte Sterblichkeit und ein hohes Maß an bleibender funktioneller Beeinträchtigung. Doch gerade bei diesem schweren Erkrankungsbild fehlt meist eine belastbare Evidenz, sodass die aktuellen internationalen und europäischen Leitlinien häufig nur schwache Therapieempfehlungen abgeben können. Im Rahmen der Akutbehandlung einer OAK-ICB ist das Hauptziel eine Minimierung der Hämatomprogression, welche durch Blutdruck- und Gerinnungsmanagement möglicherweise erreicht werden kann. Für alle OAK-ICBs erscheint die sofortige und aggressive Blutdrucksenkung auf einen systolischen Zielwert von 140 mmHg (mind. innerhalb von 4 – 6 Stunden) nach Aufnahme sinnvoll und für intrazerebrale Blutungen unter Vitamin-K-Antagonisten konnte eine Assoziation mit einer reduzierten Nachblutungsrate aufgezeigt werden. Die Antagonisierung der OAK-ICB sollte immer so rasch wie möglich, aber in Abhängigkeit von der jeweiligen oralen Antikoagulation erfolgen. Für die Vitamin-K-Antagonisten assoziierte ICB konnten große multizentrische Arbeiten in den letzten Jahren beitragen ein präziseres Vorgehen zu definieren. In Rahmen einer deutschlandweiten Kohortenstudie an knapp 1200 OAK-ICB (unter Marcumar bzw. Falithrom) konnten erstmals konkrete Zielwerte identifiziert werden. Eine Antagonisierung sollte mindestens bis zu einem INR-Wert < 1,3 bzw. 1,2 mindestens innerhalb von 4 Stunden nach Aufnahme erfolgen. Mittel der Wahl sollten Prothrombinkomplexkonzentrate (PPSB) sein, um eine rasche und vollständige Antagonisierung zu erzielen. Durch dieses kombinierte Procedere konnte eine deutliche Minimierung der Hämatomwachstumsraten und eine reduzierte Krankenhaussterblichkeit verzeichnet werden. Seit kurzem steht für Dabigatran assoziierte Blutungen ein Antidot (Idarucizumab) zur Verfügung, welches in Studien eine rasche und nahezu vollständige Elimination sowie suffiziente Hämostase aufzeigen konnte. Für Blutungen unter Faktor Xa-Inhibitoren besteht aktuell großer Handlungsbedarf, da bislang kein Antidot verfügbar ist und es ebenso unklar ist, ob in der klinischen Praxis eine relevante Antagonisierung durch gängige Substanzen, z. B. PPSB oder gefrorenes Frischplasma (GFP) erreicht werden kann. In dieser Übersichtsarbeit liegt der Schwerpunkt auf der Akut-Behandlung einer OAK-ICB und versucht anhand der aktuellen Datenlage konkrete Behandlungsoptionen aufzuzeigen. Ferner werden gegenwärtige Studien zur intensivmedizinischen Behandlung der ICB beleuchtet, um daraus relevante Implikationen für die Therapie einer OAK-ICB abzuleiten.

Acute Management of Anticoagulation-Associated Intracerebral Hemorrhage

The incidence of anticoagulation-associated intracerebral hemorrhage (OAC-ICH) is increasing along with demographic changes and patients requiring oral anticoagulation for atrial fibrillation. OAC-ICH is one of the most detrimental sub-types of hemorrhagic stroke, characterized by larger hemorrhage volumes, more frequent intraventricular hemorrhage, increased and prolonged hematoma enlargement. The impact of these outcome predictors’ results in greater mortality rates and larger numbers of patients left in functionally dependent states after ICH. Yet, evidence on treatment options for these severely affected patients remains limited, resulting in weak recommendations by international and European guidelines. Minimization of hematoma enlargement constitutes the main focus of acute care, possibly achieved by blood pressure and reversal management. In all OAC-ICH patients irrespective of anticoagulation agent, immediate and aggressive blood pressure reductions as fast as possible targeting systolic blood pressure levels of 140 mmHg (at least within 4–6 h) seems reasonable. Specifically, in vitamin-K-associated ICH, blood pressure reductions have been shown to be associated with reduced rates of hematoma enlargement. Reversal management in OAC-ICH should be carried out as quickly as possible, though accounting for the different anticoagulation agents used. In vitamin-K-associated ICH, recent large-sized multicenter investigations contributed to refining reversal strategies. One German-wide cohort study including roughly 1 200 patients identified for the first time beneficial target values to guide reversal treatment. Anticoagulation reversal should achieve INR values of less than 1.3 or 1.2 at least within 4 h after admission. Agents to be used comprise prothrombin complex concentrates (PCC), which may achieve faster and more complete reversal. This combined approach (blood pressure management and INR-reversal) was associated with significant reductions of hematoma enlargement and lower in-hospital mortality rates. For dabigatran-related bleeding complications, most recently an antidote (Idarucizumab) has been approved, which has been prospectively investigated and showed rapid and almost complete reversal as well as sufficient hemostasis. Currently, bleeding under the influence of factor-Xa inhibitors poses great difficulties because no antidote is available and efficacy of commonly used antagonizing agents, i. e., PCC or fresh-frozen plasma (FFP), has not been proven for clinical use. The main aim of the present review focuses on acute-care management of OAC-ICH and tries to depict treatment options based on the most current data. Moreover, current neurocritical-care therapies for ICH will be reviewed to identify relevant implications specific to OAC-ICH treatment.

[Anxiety: an aspect of the interaction of doctor and patients on the waiting-list and after lung-transplantation]

Anxiety occurs frequently in patients who are on the waiting-list for a lung-transplantation or have already been transplanted. In this context anxiety is a theme of every interaction of doctor and patient but often remains unrecognized because it hides behind bodily symptoms and mechanisms of defense. Anxiety affects patients' behavior and compliance and may afflict - especially if not recognized - doctors' decisions and thus patients' health and survival. It is therefore necessary to recognize and to openly handle anxiety in the interaction of doctor and patient.