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Rassi-Cruz M, Valente F, Caniza MV. Digital therapeutics and the need for regulation: how to develop products that are innovative, patient-centric and safe. Diabetol Metab Syndr 2022; 14:48. [PMID: 35365189 PMCID: PMC8972652 DOI: 10.1186/s13098-022-00818-9] [Citation(s) in RCA: 6] [Impact Index Per Article: 3.0] [Reference Citation Analysis] [What about the content of this article? (0)] [Affiliation(s)] [Abstract] [Key Words] [Grants] [Track Full Text] [Download PDF] [Journal Information] [Submit a Manuscript] [Subscribe] [Scholar Register] [Received: 11/23/2021] [Accepted: 03/17/2022] [Indexed: 01/02/2023] Open
Abstract
BACKGROUND Digital therapeutics are defined as therapeutic interventions that are driven by high quality software programs to prevent, manage or treat a medical disorder. These products provide great potential to improve patient outcomes, particularly for chronic disease sufferers, including people with Diabetes. MAIN TEXT As yet, regulatory pathways for these products are rather unclear across all jurisdictions, although somewhat more progress has been made in the US and UK. Since digital therapeutics use cutting-edge technology and a logic of continuous innovation, regulation used for medical devices may not be completely appropriate. However, these products could present risks to patients if not developed and used appropriately. In the article, we consider the importance of a regulation framework and the role of self-regulation by developers as a way of ensuring patient safety while promoting innovation. We particularly emphasize the inclusion of doctors and other medical professionals in the design of the products, not only as a way of ensuring safe and effective applications, but also to encourage their take-up by patients, who tend to have high levels of trust for their HCPs. CONCLUSION Developers of digital therapeutics have the duty to create products that are safe, ethical and effective, without waiting for government regulation. Further, by self-regulating, following principles such as those provided by the Digital Therapeutics Alliance, they can develop products that serve patients better, while continuing to innovate.
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Affiliation(s)
- Marcela Rassi-Cruz
- Endocrinologist and Medical Head of Axenya, Rua Leopoldo de Bulhões, 59, Vila Clementino,, 04022-020, São Paulo, SP, Brasil.
| | - Fernando Valente
- Endocrinology Division, Department of Internal Medicine, Faculdade de Medicina Do ABC, Santo André, São Paulo, Brazil
| | - Maria Vanina Caniza
- Global Chair of the Healthcare & Life Sciences Group, Baker & McKenzie, Cecilia Grierson 255, 6th Floor, C1107CPE, Buenos Aires, Argentina
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Rassi-Cruz M, Maria AG, Faucz FR, London E, Vilela LAP, Santana LS, Benedetti AFF, Goldbaum TS, Tanno FY, Srougi V, Chambo JL, Pereira MAA, Cavalcante ACBS, Carnevale FC, Pilan B, Bortolotto LA, Drager LF, Lerario AM, Latronico AC, Fragoso MCBV, Mendonca BB, Zerbini MCN, Stratakis CA, Almeida MQ. Phosphodiesterase 2A and 3B variants are associated with primary aldosteronism. Endocr Relat Cancer 2021; 28:1-13. [PMID: 33112806 PMCID: PMC7757641 DOI: 10.1530/erc-20-0384] [Citation(s) in RCA: 14] [Impact Index Per Article: 4.7] [Reference Citation Analysis] [What about the content of this article? (0)] [Affiliation(s)] [Abstract] [Key Words] [MESH Headings] [Grants] [Track Full Text] [Journal Information] [Submit a Manuscript] [Subscribe] [Scholar Register] [Received: 10/02/2020] [Accepted: 10/19/2020] [Indexed: 12/22/2022]
Abstract
Familial primary aldosteronism (PA) is rare and mostly diagnosed in early-onset hypertension (HT). However, 'sporadic' bilateral adrenal hyperplasia (BAH) is the most frequent cause of PA and remains without genetic etiology in most cases. Our aim was to investigate new genetic defects associated with BAH and PA. We performed whole-exome sequencing (paired blood and adrenal tissue) in six patients with PA caused by BAH that underwent unilateral adrenalectomy. Additionally, we conducted functional studies in adrenal hyperplastic tissue and transfected cells to confirm the pathogenicity of the identified genetic variants. Rare germline variants in phosphodiesterase 2A (PDE2A) and 3B (PDE3B) genes were identified in three patients. The PDE2A heterozygous variant (p.Ile629Val) was identified in a patient with BAH and early-onset HT at 13 years of age. Two PDE3B heterozygous variants (p.Arg217Gln and p.Gly392Val) were identified in patients with BAH and HT diagnosed at 18 and 33 years of age, respectively. A strong PDE2A staining was found in all cases of BAH in zona glomerulosa and/or micronodules (that were also positive for CYP11B2). PKA activity in frozen tissue was significantly higher in BAH from patients harboring PDE2A and PDE3B variants. PDE2A and PDE3B variants significantly reduced protein expression in mutant transfected cells compared to WT. Interestingly, PDE2A and PDE3B variants increased SGK1 and SCNN1G/ENaCg at mRNA or protein levels. In conclusion, PDE2A and PDE3B variants were associated with PA caused by BAH. These novel genetic findings expand the spectrum of genetic etiologies of PA.
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Affiliation(s)
- Marcela Rassi-Cruz
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Andrea G. Maria
- Section on Endocrinology and Genetics, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892, USA
| | - Fabio R. Faucz
- Section on Endocrinology and Genetics, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892, USA
| | - Edra London
- Section on Endocrinology and Genetics, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892, USA
| | - Leticia A. P. Vilela
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Lucas S. Santana
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Anna Flavia F. Benedetti
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Tatiana S. Goldbaum
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Fabio Y. Tanno
- Serviço de Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Vitor Srougi
- Serviço de Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Jose L. Chambo
- Serviço de Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Maria Adelaide A. Pereira
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Aline C. B. S. Cavalcante
- Instituto de Radiologia InRad, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Francisco C. Carnevale
- Instituto de Radiologia InRad, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Bruna Pilan
- Instituto de Radiologia InRad, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Luiz A. Bortolotto
- Unidade de Hipertensão, Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-900, Brasil
| | - Luciano F. Drager
- Unidade de Hipertensão, Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-900, Brasil
- Unidade de Hipertensão, Disciplina de Nefrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Antonio M. Lerario
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
- Endocrinology, Metabolism and Diabetes, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA
| | - Ana Claudia Latronico
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Maria Candida B. V. Fragoso
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
- Servico de Endocrinologia, Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 01246-000, Brasil
| | - Berenice B. Mendonca
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Maria Claudia N. Zerbini
- Divisão de Anatomia Patológica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
| | - Constantine A. Stratakis
- Section on Endocrinology and Genetics, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892, USA
| | - Madson Q. Almeida
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 05403-000, Brasil
- Servico de Endocrinologia, Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 01246-000, Brasil
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Freitas TC, Maciel AAW, Vilela LAP, Rassi-Cruz M, Petenuci J, Pereira MAA, Silva GV, Abreu AP, Yamauchi F, Srougi V, Tanno FY, Chambo JL, Latronico AC, Bortolotto LA, Drager L, Pilan B, Cavalcante ACB, Francisco C, Fragoso MCBV, Mendonca BB, Almeida MQ. SAT-560 Usefulness of Contralateral Suppression in Adrenal Venous Sampling to Define Lateralization in Primary Aldosteronism. J Endocr Soc 2020. [PMCID: PMC7209093 DOI: 10.1210/jendso/bvaa046.941] [Citation(s) in RCA: 0] [Impact Index Per Article: 0] [Reference Citation Analysis] [What about the content of this article? (0)] [Affiliation(s)] [Abstract] [Track Full Text] [Download PDF] [Journal Information] [Submit a Manuscript] [Subscribe] [Scholar Register] [Indexed: 11/30/2022] Open
Abstract
Primary aldosteronism (PA) is the most common cause of endocrine hypertension. PA subtypes include bilateral hyperplasia and unilateral PA, typically aldosterone-producing adenomas. Adrenal venous (AV) sampling (AVS) is a key step to define PA subtype and guide PA management. According current PA guidelines, most PA patients should undergo AVS, which is a challenging procedure, especially in terms of successfully cannulating the right AV. The aim of this study was to report a single tertiary center experience with AVS in PA patients. We retrospectively evaluated 84 AVS from 1984 to 2019. Sequential AVS was performed by an experienced interventional radiologist. AV and inferior vena cava (IVC) samples were obtained under cosyntropin continuous infusion. Successful catheterization was defined by a selectivity index [SI= AV/IVC cortisol (C) concentrations] ≥5. Unilateral disease was defined by a lateralization index [LI= aldosterone (A)/C ratio in the dominant AV divided by A/C in the non-dominant AV] ≥4. The relative aldosterone secretion index (RASI= A/C ratio in AV divided by A/C in IVC) was calculated in each side. A RASI <1 was defined as contralateral suppression (CS). In patients with unsuccessful AV catheterization (mostly right AV) or undetermined LI (3-4), CS was used to indicate adrenalectomy. The biochemical cure of PA after adrenalectomy was defined as the gold standard parameter to confirm unilateral disease. Successful bilateral AV catheterization was achieved in 75% of the cases. After 2015, the use of intra-procedural rapid cortisol assay improved angiographer experience and increased AVS successful rate from 52 to 80%. LI revealed unilateral and bilateral aldosterone excess in 68 and 32% of the cases, respectively. A LI ≥4 had a sensitivity of 100% and specificity of 98% to define unilateral PA among patients with successful catheterization. In addition, RASI in the non-dominant AV was significantly lower in unilateral PA according the LI when compared to bilateral cases [0.12 (0.03 to 1.18) vs. 1.1 (0.04 to 4.56), p= 0.0001]. RASI in the non-dominant AV was inversely correlated with LI (r= -0.81, p= 0.0001). A CS index ≤0.5 had a high sensitivity (90%) and specificity (94%) to define unilateral aldosterone excess. In conclusion, the LI is the most valuable parameter in AVS for PA subtyping. Additionally, CS (cut-off of 0.5) is very useful to define lateralization and can be used in cases of borderline LI or unsuccessful AV catheterization.CAPES Grant to Freitas TC.
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Affiliation(s)
- Thaís C Freitas
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Ana Alice Wolf Maciel
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Leticia Assis Pereira Vilela
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Marcela Rassi-Cruz
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Janaina Petenuci
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Maria Adelaide A Pereira
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Giovanio V Silva
- Unidade de Hipertensão, Serviço de Nefrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Andrea P Abreu
- Unidade de Hipertensão, Serviço de Nefrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Fernando Yamauchi
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Vitor Srougi
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Fabio Y Tanno
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Jose L Chambo
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Ana Claudia Latronico
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Luiz A Bortolotto
- Unidade de Hipertensão, Instituto do Coração (InCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Luciano Drager
- Unidade de Hipertensão, Instituto do Coração (InCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Bruna Pilan
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Aline C B Cavalcante
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Carnevale Francisco
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Maria Candida B v Fragoso
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Berenice B Mendonca
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Madson Q Almeida
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
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Vilela LAP, Rassi-Cruz M, Guimaraes AG, Moises CCS, Freitas TC, Alencar NP, Petenuci J, Goldbaum TS, Maciel AAW, Pereira MAA, Silva GV, Pio-Abreu A, Zerbini MCN, Cavalcante ACBS, Carnevale FC, Pilan B, Yamauchi F, Srougi V, Tanno FY, Chambo JL, Latronico AC, Mendonca BB, Fragoso MCBV, Bortolotto LA, Drager LF, Almeida MQ. KCNJ5 Somatic Mutation Is a Predictor of Hypertension Remission After Adrenalectomy for Unilateral Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104:4695-4702. [PMID: 31216002 DOI: 10.1210/jc.2019-00531] [Citation(s) in RCA: 36] [Impact Index Per Article: 7.2] [Reference Citation Analysis] [What about the content of this article? (0)] [Affiliation(s)] [Abstract] [MESH Headings] [Track Full Text] [Journal Information] [Submit a Manuscript] [Subscribe] [Scholar Register] [Received: 03/05/2019] [Accepted: 06/13/2019] [Indexed: 01/27/2023]
Abstract
CONTEXT Primary aldosteronism (PA) is the most common cause of endocrine hypertension (HT). HT remission (defined as blood pressure <140/90 mm Hg without antihypertensive drugs) has been reported in approximately 50% of patients with unilateral PA after adrenalectomy. HT duration and severity are predictors of blood pressure response, but the prognostic role of somatic KCNJ5 mutations is unclear. OBJECTIVE To determine clinical and molecular features associated with HT remission after adrenalectomy in patients with unilateral PA. METHODS We retrospectively evaluated 100 patients with PA (60 women; median age at diagnosis 48 years with a median follow-up of 26 months). Anatomopathological analysis revealed 90 aldosterone-producing adenomas, 1 carcinoma, and 9 unilateral adrenal hyperplasias. All patients had biochemical cure after unilateral adrenalectomy. KCNJ5 gene was sequenced in 76 cases. RESULTS KCNJ5 mutations were identified in 33 of 76 (43.4%) tumors: p.Gly151Arg (n = 17), p.Leu168Arg (n = 15), and p.Glu145Gln (n = 1). HT remission was reported in 37 of 100 (37%) patients. Among patients with HT remission, 73% were women (P = 0.04), 48.6% used more than three antihypertensive medications (P = 0.0001), and 64.9% had HT duration <10 years (P = 0.0015) compared with those without HT remission. Somatic KCNJ5 mutations were associated with female sex (P = 0.004), larger nodules (P = 0.001), and HT remission (P = 0.0001). In multivariate analysis, only a somatic KCNJ5 mutation was an independent predictor of HT remission after adrenalectomy (P = 0.004). CONCLUSION The presence of a KCNJ5 somatic mutation is an independent predictor of HT remission after unilateral adrenalectomy in patients with unilateral PA.
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Affiliation(s)
- Leticia A P Vilela
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Marcela Rassi-Cruz
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Augusto G Guimaraes
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Caio C S Moises
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Thais C Freitas
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Natalia P Alencar
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Janaina Petenuci
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Tatiana S Goldbaum
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Ana Alice W Maciel
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Maria Adelaide A Pereira
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Giovanio V Silva
- Unidade de Hipertensão, Disciplina de Nefrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Andrea Pio-Abreu
- Unidade de Hipertensão, Disciplina de Nefrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Maria Claudia N Zerbini
- Divisão de Anatomia Patológica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Aline C B S Cavalcante
- Instituto de Radiologia InRad, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Francisco C Carnevale
- Instituto de Radiologia InRad, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Bruna Pilan
- Instituto de Radiologia InRad, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Fernando Yamauchi
- Instituto de Radiologia InRad, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Vitor Srougi
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Fabio Y Tanno
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Jose L Chambo
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Ana Claudia Latronico
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Berenice B Mendonca
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Maria Candida B V Fragoso
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
- Servico de Endocrinologia, Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Luiz A Bortolotto
- Unidade de Hipertensão, Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Luciano F Drager
- Unidade de Hipertensão, Disciplina de Nefrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
- Unidade de Hipertensão, Instituto do Coração (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
| | - Madson Q Almeida
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
- Servico de Endocrinologia, Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil
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Rassi-Cruz M, Vilela L, Bortolotto L, Drager L, Pereira MA, Silva G, Andrea A, Zerbini MC, Yamauchi F, Carnevale F, Cavalcante A, Pilan B, Srougi V, Tanno F, Chambo J, Latronico AC, Mendonca B, Fragoso M, Almeida M. SAT-070 Clinical and Imaging Characteristics of Primary Unilateral Adrenal Hyperplasia in Primary Aldosteronism. J Endocr Soc 2019. [PMCID: PMC6551835 DOI: 10.1210/js.2019-sat-070] [Citation(s) in RCA: 0] [Impact Index Per Article: 0] [Reference Citation Analysis] [What about the content of this article? (0)] [Affiliation(s)] [Abstract] [Track Full Text] [Journal Information] [Submit a Manuscript] [Subscribe] [Scholar Register] [Indexed: 11/19/2022] Open
Abstract
Primary aldosteronism (PA) is the most common cause of endocrine hypertension (HT) with an estimated prevalence of 10% in referred populations and 15–20% in patients with resistant HT. Aldosterone-producing adenomas are the most common cause of unilateral PA. Primary unilateral adrenal hyperplasia (PUH) is a rare cause of PA, but is probably underestimated. PUH can be diffuse or nodular, with poorly capsulated micronodules. To date, there is a paucity of data characterizing this condition. In this study, our aim was to report the clinical and imaging features of patients with PA caused by PUH. We retrospectively evaluated clinical, imaging and histopathological data of 183 PA patients. PUH was diagnosed in 9 out of 183 patients (5%). All patients had biochemical cure of PA after unilateral adrenalectomy and anatomopathological analysis showed micronodular adrenal hyperplasia in all cases. At the diagnosis, median age was 52 yrs, ranging from 33 and 74 yrs (6 men and 3 women). Hypokalemia was reported in 63% of the cases. Aldosterone/plasmatic renin activity ratio was 123.6 (range, 52 to 379). The median duration of HT was 18 yrs (range, 1 to 52). Because of HT duration before diagnosis, only a patient had HT cure after adrenalectomy. The median follow-up was 46 months (7 to 117 months). Computed tomography (CT) accuracy to determine the lateralization was 67%. The adrenal CT findings were: normal adrenals (n= 1), bilateral hyperplasia (n= 1; right incidentaloma 1.9 cm and left PUH 1.4 cm), unilateral hyperplasia (n= 1), bilateral nodules (n= 1) and unilateral nodules (n= 5; median 1.3 cm, from 0.9 to 1.5). Adrenal venous sampling was performed in 5 patients (successful rate 80%). In the remaining cases, surgery was guided by CT. PUH was in the left adrenal in 7 out of 9 cases (78%). Hot spot somatic mutations in aldosterone-driver genes (KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3 and CTNNB1) were excluded by Sanger automated sequencing and the presence of chimeric CYP11B1/CYP11B2 gene was ruled out by long-PCR in all cases. In conclusion, PUH prevalence in our cohort was higher than previously reported. PUH was more frequent in men and in the left adrenal. The most common CT finding was a unilateral nodule smaller than 1.5 cm. However, CT accuracy was low and AVS should be the gold standard to define lateralization. Support: CNPq (403256/2016-0) to MQA; FAPESP (2017/13394-8) to MRC.
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Affiliation(s)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | - Bruna Pilan
- University of Sao Paulo, Sao Paulo, , Brazil
| | | | - Fabio Tanno
- University of Sao Paulo, Sao Paulo, , Brazil
| | - Jose Chambo
- University of Sao Paulo, Sao Paulo, , Brazil
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Moises C, Alencar N, Castanheira T, Vilela L, Rassi-Cruz M, Guimarães A, Pereira MA, Silva G, Abreu A, Zerbini MC, Cavalcante A, Carnevale F, Pilan B, Yamauchi F, Srougi V, Chambo J, Latronico AC, Mendonca B, Fragoso M, Bortolotto L, Drager L, Almeida M. OR04-6 Predictors of Clinical Outcome after Adrenalectomy for Unilateral Primary Aldosteronism. J Endocr Soc 2019. [PMCID: PMC6554920 DOI: 10.1210/js.2019-or04-6] [Citation(s) in RCA: 0] [Impact Index Per Article: 0] [Reference Citation Analysis] [What about the content of this article? (0)] [Affiliation(s)] [Abstract] [Track Full Text] [Journal Information] [Submit a Manuscript] [Subscribe] [Scholar Register] [Indexed: 12/03/2022] Open
Abstract
Primary aldosteronism (PA) is the most common cause of endocrine hypertension (HT) with an estimated prevalence of 10% in referred populations and 15-20% in patients with resistant hypertension. The most common cause of unilateral PA is aldosterone-producing adenomas (APAs). HT and hypokalemia improve in nearly 100% of patients with unilateral PA after unilateral adrenalectomy. However, complete clinical success (defined as blood pressure ≤130x80 mmHg without anti-hypertensive drugs) has been reported in about 50% (range, 35-80%) of patients with unilateral PA after surgery. HT duration and severity have been associated with clinical outcome after adrenalectomy, but few reports with a limited number of cases evaluated the prognostic role of somatic KCNJ5 mutations. In this study, our aim was to determine clinical and molecular features associated with complete clinical success after unilateral adrenalectomy in unilateral PA patients. We retrospectively evaluated 103 PA patients (42 males; median age 49 yrs, 20-74) with a median follow-up of 25 months. Hypokalemia was present in 78% of the cases. Anatomopathological analysis revealed 94 APAs and 9 unilateral adrenal hyperplasias. All patients had biochemical cure after unilateral adrenalectomy. KCNJ5 mutations were identified in 27 out of 67 (40%) tumors: p.Gly151Arg (n= 13), p.Leu168Arg (n= 13) and p.Glu145Gln (n= 1). Complete clinical success was reported in 32 out of 103 (31%) patients. In univariate analysis, HT duration, body mass index (BMI kg/m2), female sex and somatic KCNJ5mutations were associated with HT resolution after adrenalectomy. Complete clinical success was reported in 50% of patients with HT duration ≤5 yrs (vs. 24% with HT duration >5 yrs; p= 0.011), in 40% of patients with BMI <25 (vs. 22% with BMI ≥25; p= 0.042), in 38% of women (vs. 21% of men; p= 0.079) and in 70% of the patients with tumors harboring KCNJ5 somatic mutations (vs. 30% with WT tumors; p= 0.003). According to a stepwise multivariate logistic regression analysis, only the presence of a somatic KCNJ5 mutation was an independent predictor of complete success after adrenalectomy (relative risk 4.8, 95% confidence interval 1.24 to 19.21; p= 0.023). In conclusion, the presence of a somatic KCNJ5 mutation was an independent predictor of complete clinical success after unilateral adrenalectomy in patients with unilateral PA.
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Affiliation(s)
- Caio Moises
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Natalia Alencar
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Thaís Castanheira
- Endocrinology, Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | | | - Marcela Rassi-Cruz
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Augusto Guimarães
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Maria Adelaide Pereira
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Giovanio Silva
- Unidade de Hipertensão, Serviço de Nefrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Andrea Abreu
- Unidade de Hipertensão, Serviço de Nefrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Maria Claudia Zerbini
- Divisão de Anatomia Patológica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Aline Cavalcante
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Francisco Carnevale
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Bruna Pilan
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Fernando Yamauchi
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Vitor Srougi
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - José Chambo
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Ana Claudia Latronico
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Berenice Mendonca
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Maria Fragoso
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo SP, , Brazil
| | - Luiz Bortolotto
- Unidade de Hipertensão, Instituto do Coração (InCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Luciano Drager
- Unidade de Hipertensão, Instituto do Coração (InCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Madson Almeida
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
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Castanheira T, Vilela L, Rassi-Cruz M, Moises C, Alencar N, Guimaraes A, Petenuci J, Bortolotto LA, Drager L, Pereira MA, Silva G, Abreu A, Zerbini MC, Yamauchi F, Carnevale F, Cavalcante A, Pilan B, Srougi V, Tanno F, Chambo J, Latronico AC, Fragoso MC, Mendonca B, Almeida M. SAT-064 Validation of Furosemide Upright Test in Primary Aldosteronism Diagnosis Using Direct Renin Assay. J Endocr Soc 2019. [PMCID: PMC6551687 DOI: 10.1210/js.2019-sat-064] [Citation(s) in RCA: 0] [Impact Index Per Article: 0] [Reference Citation Analysis] [What about the content of this article? (0)] [Affiliation(s)] [Abstract] [Track Full Text] [Journal Information] [Submit a Manuscript] [Subscribe] [Scholar Register] [Indexed: 11/24/2022] Open
Abstract
Primary aldosteronism (PA) is the most common cause of endocrine hypertension. The 2016 Endocrine Society’s Guideline for PA management recommend that patients with a positive screening undergo one or more confirmatory tests to definitively confirm or exclude the diagnosis. Confirmatory testing procedures include oral sodium loading, saline infusion test (SIT), fludrocortisone suppression, captopril test (CT) and furosemide upright test (FUT). The FUT, mainly proposed by the Japan Endocrine Society, does not have limitation in patients with severe uncontrolled hypertension and heart failure. A positive FUT is defined as a plasma renin activity (PRA) <2 ng/mL/h after 2h, but it has not been standardized using a direct renin assay. The aim of this prospective study was to evaluate the FUT positive rate in a Brazilian cohort of PA patients and to establish a cut-off level to confirm PA diagnosis using direct renin concentration (DRC). We performed the FUT in 45 consecutive patients (25 males; median age 50 yrs, from 31 to 67 yrs) with PA diagnosis confirmed by biochemical cure after unilateral adrenalectomy or by adrenal venous sampling. Patients received furosemide 40 mg iv and stayed in upright position for 2h, starting at 8-9.30 AM. Blood samples for DRC, aldosterone, and potassium were drawn at time zero and after 2h. Aldosterone and DRC were measured by a chemiluminescent immunoassay (LIAISON®). Median A/DRC ratio was 10.3 (range, 2.54 to 66.4). Hypokalemia was evidenced in 27 out of 45 (60%) patients. Median DRC before and after 2h FUT was 2.8 uUI/mL (1.2 to 8.3) and 3.0 uUI/mL (0.5 to 19), respectively. Using the conversion factor of 12 to calculate PRA, FUT was positive (DRC/12= PRA <2 ng/mL/h) in all patients. Based on the highest renin level after FUT, the most suitable cut-off of direct renin concentration to confirm PA diagnosis was 20 uUL/mL. Additionally, potassium levels did not significantly change after FUT. Among these 45 PA patients, 39 performed an additional confirmatory test (recumbent SIT in 24 and CT in 15 patients). The positive rate for SIT was 83% using an aldosterone cut-off of 10 ng/dL and 100% using a cut-off of 6.8 ng/dL. CT and FUT were positive in all PA patients. In conclusion, FUT was a safe and reliable test for PA confirmation. In addition, we suggest a renin cut-off <20 uUI/mL after FTU to confirm PA diagnosis. Support: CNPq (403256/2016-0) to MQA
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Affiliation(s)
- Thaís Castanheira
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | | | - Marcela Rassi-Cruz
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Caio Moises
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Natalia Alencar
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Augusto Guimaraes
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Janaina Petenuci
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Luiz A Bortolotto
- Unidade de Hipertensão, Instituto do Coração (InCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil;, Sao Paulo, , Brazil
| | - Luciano Drager
- Unidade de Hipertensão, Instituto do Coração (InCOR), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil;, Sao Paulo, , Brazil
| | - Maria Adelaide Pereira
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Giovanio Silva
- Unidade de Hipertensão, Serviço de Nefrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Andre Abreu
- Unidade de Hipertensão, Serviço de Nefrologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Maria Claudia Zerbini
- Divisão de Anatomia Patológica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Fernando Yamauchi
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Francisco Carnevale
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Aline Cavalcante
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Bruna Pilan
- Instituto de Radiologia InRAD, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Vitor Srougi
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Fabio Tanno
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Jose Chambo
- Serviço Urologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Ana Claudia Latronico
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Maria Candida Fragoso
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Berenice Mendonca
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
| | - Madson Almeida
- Unidade de Suprarrenal, Laboratório de Hormônios e Genética Molecular LIM/42, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, Sao Paulo, , Brazil
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