The effect of direct admission to acute geriatric units compared to admission after an emergency department visit on length of stay, postacute care transfers and ED return visits

Background

Compared with conventional hospitalization, admission to an acute geriatric care unit (AGU) is associated with better outcomes in elderly patients. In 2012, 50% of the hospitalizations of elderly patients were preceded by an emergency department (ED) visit. Hospital occupancy, access blocks and overcrowding experienced by patients during ED visits are associated with increased morbidity.

Objective

Our aim was to evaluate the effect of direct admission (DA) to an AGU on both the hospital length of stay and morbidity of elderly patients.

Design

This study was a retrospective cohort study conducted using electronic medical records and administrative claims data from the Greater Paris University Hospitals (APHP) health data warehouse involving 19 different AGUs.

Participants

We included all patients ≥ 75 years old who were admitted to an AGU for more than 24 h between January 1, 2013, and December 31, 2018.

Intervention

Direct admission to the AGU compared to admission after an ED visit.

Main measures

The main outcome was hospital length of stay. Two outcomes were used to analyse morbidity: postacute care and rehabilitation ward transfer at the end of the index hospitalization and ED return visit within 30 days after the index hospitalization (for those who survived to hospitalization). We used an inverse probability of treatment weighting (IPTW) approach to balance the differences in patient baseline variables between the two groups. Univariate linear and logistic regression models were built to estimate the effect of DA on hospital length of stay and the likelihood of postacute care transfer and ED return visit.

Key results

Among the 6583 patients included in the study, DA was associated with a lower hospital length of stay (estimate = -1.28; 95% CI = -1.76–0.80), and a lower likelihood of postacute care transfer (OR = 0.87; 95% CI = 0.77–0.97). It was not significantly associated with a lower risk of ED return visits (OR = 0.81; 95% CI = 0.60–1.08) in the following month.

Conclusion

DA should be prioritized, and reorganization of the geriatric pathway around DA should be encouraged due to the frailty of elderly individuals.

Supplementary Information

The online version contains supplementary material available at 10.1186/s12877-022-03241-x.

Évolution des patients à très haut risque ayant reçu du Sotrovimab pour un COVID-19 Omicron léger à modéré dans la cohorte ANRS 0003S CoCoPrev

Introduction

Avant l'ère du variant Omicron, il a été montré que les anticorps neutralisants du SARS-CoV-2 casirivimab/imdevimab et sotrovimab réduisaient le risque d'hospitalisation pour les patients atteints de COVID-19 léger à modéré et à haut risque de progression vers une maladie grave. Leur efficacité chez les patients infectés par le variant Omicron reste inconnue. Notre objectif était d'évaluer l'évolution clinique et virologique des patients infectés par Omicron ayant ont reçu du sotrovimab.

Matériels et méthodes

Dans cette étude de cohorte prospective multicentrique (ClinicalTrials.gov : NCT04885452), les patients à haut risque de maladie grave présentant un COVID-19 Omicron léger à modéré ont été traités par sotrovimab (500 mg IV), et ceux atteints de COVID-19 Delta ont reçu casirivimab/imdevimab (600/600 mg ou 1200/1200 mg IV). Les caractéristiques à l'inclusion, les résultats cliniques et virologiques recueillis sept jours après l'administration du traitement ont été comparés. Des modèles à effets mixtes ont été utilisés pour estimer la dynamique du cycle threshold (Ct) du gène N évalué par PCR.

Résultats

Respectivement 68 et 112 patients traités pour COVID-19 Omicron ou Delta ont été analysés. L'âge médian était de 54 ans (Q1-Q3 42-67), 18/180 (10 %) avaient > 80 ans. Tous avaient des facteurs de risque de COVID-19 sévère, 78 % étaient immunodéprimés (141/180). Quarante et un pour cent (74/180) étaient non ou partiellement vaccinés. Tous présentaient un COVID-19 légèr à modéré, avec une médiane de 3 jours de symptômes (Q1-Q3 2-4). Parmi les patients pour lesquels des données étaient disponibles au 7^èmejour post-administration, respectivement 3/56 (5 %) et 10/111 (9 %) patients ayant reçu du sotrovimab pour le COVID-19 Omicron et du casirivimab/imdevimab pour le COVID-19 Delta ont été hospitalisés, et aucun n'est mort. Respectivement 36/56 (69 %) et 95/111 (88 %) ont rapporté une amélioration des symptômes. La pente des valeurs de Ct, ajustées sur l'immunodépression, était plus faible chez les patients atteints de COVID-19 Omicron (n=20) après sotrovimab que chez les patients atteints de COVID-19 delta (n=32) après casirivimab/imdevimab (p=0,002). Cette pente était également significativement plus faible chez les patients immunodéprimés traités par sotrovimab ou casirivimab/imdevimab que chez les non immunodéprimés.

Conclusion

Dans cette étude de cohorte en vie réelle qui a principalement inclus des patients immunodéprimés, l'administration de sotrovimab chez des patients atteints de COVID-19 Omicron a été associée à un très faible taux d'hospitalisation liée au COVID-19 au jour 7. Les différences de clairance virale suggèrent à la fois des variations physiopathologiques entre Omicron et Delta, et différentes capacités de neutralisation des anticorps.

Aucun lien d'intérêt

Association entre douleur abdominale intense et diagnostic d’urgence chirurgicale

Objectif : La douleur abdominale aiguë est un motif fréquent de consultation aux urgences. L’identification des urgences chirurgicales est parfois difficile devant la faible spécificité des signes cliniques. L’objectif de cette étude était de déterminer si la présence d’une douleur intense était associée à un diagnostic d’urgence chirurgicale.

Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique. Les patients adultes admis aux urgences pour une douleur abdominale aiguë entre le 1er janvier et le 31 décembre 2018 ont été inclus. L’intensité de la douleur était mesurée par l’infirmier d’orientation et d’accueil via une échelle numérique (EN). Les patients ont été classés en deux groupes selon l’intensité de leur douleur (EN ≥ 6 et EN < 6). Le diagnostic posé aux urgences était réparti en deux catégories : urgences chirurgicales et pathologies médicales. Les comparaisons ont été réalisées à l’aide des tests univariés de Wilcoxon et du Chi2 puis d’un modèle logistique multivarié.

Résultats : Au total, 4 493 patients ont été inclus, dont 2 491 femmes (55 %). L’âge médian était de 39 ans [EIQ : 27–56]. Un diagnostic d’urgence chirurgicale a été posé chez 677 patients (15 %), l’appendicite et l’occlusion digestive étant les diagnostics les plus fréquents. Une douleur intense était significativement associée à une urgence chirurgicale (OR : 1,28 ; [IC 95 % : 1,04–1,57]), tout comme le sexe masculin et un âge, une fréquence cardiaque et une température plus élevés.

Conclusion : La présence d’une douleur intense (EN ≥ 6) est associée à un diagnostic d’urgence chirurgicale chez les patients consultant aux urgences pour une douleur abdominale aiguë.

Quels facteurs d’attractivité médicale pour les services d’urgence en France ?

Objectif : Le taux de vacance de poste des médecins est estimé à 23 % dans les services d’urgence (SU). L’objectif de l’étude était d’identifier des facteurs d’attractivité potentiels des SU en France.

Méthodes : Cette étude est composée de deux enquêtes observationnelles transversales nationales. La première, adressée aux responsables de service, comparait les facteurs d’attractivité entre les SU à faible et forte vacance de poste. La seconde, réalisée auprès des médecins urgentistes, hiérarchisait par évaluation numérique (échelle de 1 à 10) l’attractivité des différents facteurs.

Résultats : Concernant l’enquête auprès des responsables de service, 76 SU ont été inclus : 47 à forte vacance de poste et 29 à faible vacance de poste. Le taux de vacance globale était de 23 %. En analyse univariée, les facteurs associés significativement à une faible vacance de poste étaient un nombre annuel de passages élevé (OR = 1,03 [1,01–1,06] pour 1 000 passages supplémentaires ; p = 0,03), un faible taux d’hospitalisation (OR = 0,93 [0,85–0,99] par pourcentage supplémentaire ; p = 0,04), la possibilité d’enseignement facultaire (OR = 3,07 [1,05–9,33] ; p = 0,02), le respect du temps de travail hebdomadaire (OR = 0,10 [0,01–0,54] si temps de travail ≥ 48 heures par rapport à 39 heures ; p = 0,02) et une bonne ambiance au sein du service (OR = 10,0 [2,12–74,5] si ambiance excellente par rapport à moyenne ; p = 0,02). Concernant l’enquête auprès des médecins urgentistes, 971 ont répondu. Les trois facteurs considérés comme les plus attractifs étaient l’ambiance au sein du service, la facilité d’aval et la présence d’un service de réanimation. La qualité de vie au travail était la thématique d’attractivité la plus importante pour les médecins urgentistes.

Conclusion : Les facteurs liés à la qualité de vie au travail et certaines caractéristiques hospitalières sont associés à une plus faible vacance de poste et qualifiés d’attractifs par les médecins urgentistes.

Les engelures : un facteur pronostique associé à moins d’hospitalisations pour COVID-19

Introduction

Les manifestations cliniques de la COVID-19 sont principalement respiratoires mais le SARS-CoV-2 peut toucher tous les organes. Les manifestations cutanées sont fréquentes et variées mais leur description a le plus souvent été hospitalière alors même que 80 % des patients atteints de la COVID-19 ne nécessitent pas d’hospitalisation. Les engelures et les exanthèmes sont les 2 manifestations dermatologiques les plus décrites.

Le but du travail était de déterminer la prévalence, les caractéristiques des patients et l’évolution de la COVID-19 en fonction de la présence d’engelures et/ou d’un rash chez les patients ambulatoires.

Matériels et méthodes

Large cohorte régionale observationnelle de patients ambulatoires COVID-19 suivis par un système de télésurveillance comprenant uniquement des patients > 18 ans qui ont dû remplir un questionnaire standardisé de suivi. Les critères d’étude étaient l’incidence, les caractéristiques cliniques et l’évolution des patients présentant des engelures et/ou un rash, en comparaison à ceux n’ayant aucune de ces lésions cutanées.

Résultats

Du 09/03/2020 au 22/09/2020 : 28 957 patients ambulatoires ont été inclus dans l’étude.

L’âge moyen était de 43,1 ± 14 ans et le sex-ratio (H/F) était de 0,58.

La prévalence du rash et des engelures était respectivement de 9,5 % (2756/28 957) et 3,7 % (1082/28 957).

En analyse multivariée, la présence d’un rash survenait préférentiellement chez les asthmatiques ([OR] = 1,14 ; IC95 % = 1,02–1,28), et était significativement associée à l’asthénie, frissons et myalgies ([OR] = 2,01 ; IC95 % = 1,59–2,53), aux symptômes respiratoires (dyspnée [OR] = 1,18 ; IC95 % = 1,07–1,29, toux [OR] = 1,15 ; IC95 % = 1,05–1,26, douleurs thoraciques [OR] = 1,22 ; IC95 % = 1,11–1,33, oppressions thoraciques [OR] = 1,33 ; IC95 % = 1,21–1,46), aux symptômes gastro-intestinaux (anorexie [OR] = 1,36 ; IC95 % = 1,24–1,49, nausées/vomissements [OR] = 1,36 ; IC95 % = 1,24–1,49, diarrhées [OR] = 1,54 ; IC95 % = 1,42–1,68), et à l’anosmie/agueusie ([OR] = 1,23 ; IC95 % = 1,13–1,34).

La présence d’engelures était significativement associée aux douleurs thoraciques ([OR] = 1,33 ; IC95 % = 1,15–1,53), oppressions thoraciques ([OR] = 1,24 ; IC95 % = 1,07–1,43), nausées/vomissements ([OR] = 1,35 ; IC95 % = 1,16–1,57), et anosmie/agueusie ([OR] = 1,87 ; IC95 % = 1,64–2,14).

Une évolution défavorable (hospitalisation ou décès) est survenue chez 1119 patients (3,9 %).

Les patients ayant présenté des engelures étaient significativement moins sujets à avoir une évolution défavorable ([OR] = 0,64 ; IC95 % = 0,43–0,97).

Conclusion

Les patients COVID-19 ambulatoires ayant un rash et/ou une engelure étaient le plus souvent des femmes.

La présence d’engelures était associée significativement à moins d’hospitalisations.

Diagnostic et Prise en Charge de l’Acidose Métabolique Recommandations formalisées d’experts communes Société de réanimation de langue française (SRLF) – Société française de médecine d’urgence (SFMU)

L’acidose métabolique est un trouble fréquemment rencontré en médecine d’urgence et en médecine intensive réanimation. La littérature s’étant enrichie de nouvelles données concernant la prise en charge de l’acidose métabolique, la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) et la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) ont élaboré des recommandations formalisées d’experts selon la méthodologie GRADE. Les champs de la stratégie diagnostique, de l’orientation et de la prise en charge thérapeutique ont été traités et vingt-neuf recommandations ont été formulées : quatre recommandations fortes (Grade 1), dix recommandations faibles (Grade 2) et quinze avis d’experts. Toutes ont obtenu un accord fort. L’application des méthodes d’Henderson-Hasselbalch et de Stewart pour le diagnostic du mécanisme de l’acidose métabolique est discutée et un algorithme diagnostique est proposé. L’utilisation de la cétonémie et des lactatémies veineuse et capillaire est également traitée. L’intérêt du pH, de la lactatémie et de sa cinétique pour l’orientation des patients en pré-hospitalier et aux urgences est envisagé. Enfin, les modalités de l’insulinothérapie au cours de l’acidocétose diabétique, les indications de la perfusion de bicarbonate de sodium et de l’épuration extra-rénale ainsi que les modalités de la ventilation mécanique au cours des acidoses métaboliques sévères sont traitées dans la prise en charge thérapeutique.

Quels médicaments dans nos services mobiles d’urgence et de réanimation ?

Introduction : La dotation médicamenteuse nécessaire lors d’une intervention médicale préhospitalière n’est pas référencée, ce qui laisse chaque structure libre de constituer sa propre pharmacie. L’objectif principal de notre étude était de faire un état des lieux des dotations médicamenteuses des services mobiles d’urgence et de réanimation (Smur).

Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle déclarative, réalisée entre novembre 2017 et avril 2018 auprès de l’ensemble des Smur adultes de France.

Résultats : Sur 402 services sollicités, 191 (48 %) ont répondu et 177 (44 %) inclus. Un Smur disposait en moyenne de 74 ± 9 médicaments. Au total, 231 molécules ont été répertoriées. Parmi elles, 73 (32%) étaient disponibles dans plus de 50%des structures et 94 (41%) dans moins de 5%. Il existait des disparités des dotations médicamenteuses dans l’ensemble des spécialités, plus ou moins importantes selon la classe thérapeutique.

Discussion : La majorité des services dispose des médicaments nécessaires à la prise en charge des urgences les plus graves. Cependant, quelques recommandations ne sont pas toujours respectées. À la vue de nos résultats et des recommandations en vigueur, nous proposons une liste de molécules qui nous semblent être indispensables dans l’arsenal thérapeutique des Smur.

Triage des patients à l’accueil d’une structure d’urgences. Présentation de l’échelle de tri élaborée par la Société française de médecine d’urgence : la FRench Emergency Nurses Classification in Hospital (FRENCH)

La Société française de médecine d’urgence (SFMU) a recommandé la création d’une échelle spécifique, unique au niveau national, pour le triage des patients à l’accueil d’une structure d’urgences, prenant en compte les spécificités de l’adulte et de l’enfant. La commission de l’évaluation et de la qualité de la SFMU a créé, à l’instar des échelles de tri internationales, une échelle de tri avec cinq niveaux de priorité croissante (tris 5 à 1, du moins urgent au plus urgent) auxquels correspondent des motifs de recours aux soins de complexité/sévérité croissante. Le tri 3 a été subdivisé en deux groupes pour distinguer (et prioriser) les patients qui ont au moins une comorbidité en rapport avec le motif de recours aux soins ou qui sont adressés par un médecin (3A) des autres patients (3B). L’échelle de tri FRENCH (FRench Emergency Nurses Classification in Hospital) a donc six niveaux de priorité. À chaque niveau de tri correspondent des motifs de recours aux soins fréquents en médecine d’urgence, des modulateurs de tri, une répartition rationnelle des circuits patients et un délai maximum d’attente avant prise en charge médicale, après évaluation par l’infirmier(ière) d’accueil. Une première évaluation de la FRENCH a montré qu’elle répondait aux objectifs du triage en facilitant le repérage de l’urgence complexe/sévère de façon fiable et reproductible. De nouvelles évaluations sont nécessaires dans d’autres structures d’urgences pour confirmer sa performance et favoriser son évolution.

Caractéristiques de la première promotion nationale d’internes du nouveau diplôme d’études spécialisées de médecine d’urgence

Introduction : Depuis novembre 2017, la médecine d’urgence est filiarisée en France. Le profil des internes ayant choisi cette spécialité à l’issue de l’examen classant national, inconnu actuellement, différerait de celui de leurs aînés du diplôme d’études spécialisées complémentaire. Nous avons voulu connaître les caractéristiques des étudiants inscrits en phase socle du nouveau diplôme d’études spécialisées de médecine d’urgence, les motivations de leur choix et leur vision de leur futur exercice.

Méthode : Nous avons mené une étude épidémiologique transversale déclarative à partir d’un questionnaire anonyme envoyé par courriel à tous les internes de phase socle du diplôme de médecine d’urgence affectés en 2017 dans les 28 subdivisions françaises.

Résultats : Trois cent soixante-dix-sept internes ont répondu, dont 51 % de femmes, et l’âge moyen était de 26 ans. Quatrevingt- six pour cent avaient réalisé un stage aux urgences et 44 % un stage ou des gardes en service d’aide médicale urgente. La médecine d’urgence était un premier choix chez 81 % des étudiants et un choix par défaut chez 18 %. Leurs principales motivations étaient la transversalité de la spécialité, les gestes techniques, le contexte aigu, le travail en équipe et les lieux d’exercice variés. La majorité souhaitait exercer à l’hôpital public. Quatre-vingt-douze pour cent envisageaient un exercice partagé entre urgences et service d’aide médicale urgente. Leurs principales craintes concernaient l’absence de réorientation possible et l’épuisement.

Discussion : La très grande majorité des internes du diplôme d’études spécialisées de médecine d’urgence sont venus vers la spécialité par choix. Malgré leur jeune expérience, ils ont des idées bien précises du type de pratique qu’ils souhaiteraient. L’exercice exclusif, qu’il soit aux urgences ou en service mobile d’urgence et de réanimation, ne semble plus être le modèle idéal pour ces jeunes professionnels qui plébiscitent l’exercice partagé.

Influence du dosage systématique par biologie délocalisée du lactate sur le temps de passage des patients admis en salle d’accueil des urgences vitales

Objectif : L’objectif de notre étude était d’évaluer l’impact d’un dosage systématique par biologie délocalisée du lactate (DDL) sur le temps de passage en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV).

Méthode : Il s’agit d’une étude prospective bicentrique de type avant/après réalisée dans deux services d’urgences universitaires. Deux phases ont été comparées. Lors de la première phase (septembre à décembre 2014), tous les patients d’âge supérieur ou égal à 18 ans orientés dès l’arrivée par l’infirmière organisatrice de l’accueil (IOA) en SAUV ont été inclus et ont bénéficié d’un DDL systématique. Pendant la seconde (mars à avril 2015) phase, pour les patients d’âge supérieur ou égal à 18 ans orientés dès l’arrivée par l’IOA en SAUV, le dosage du lactate a été laissé à l’appréciation du senior responsable et réalisé au laboratoire central.

Résultats : Les données sont exprimées en moyenne ± ET médiane [interquartile]. Huit cent trente-trois patients ont été inclus dont 397 dans la phase 1 et 436 dans la phase 2 (âge moyen de 63 ± 23 vs 59 ± 24 ans, p = 0,03), dont 16%ont été transférés en réanimation. Dans la phase 1 (avec DDL), la valeur moyenne du lactate (n = 397) était de 2,0 ± 1,9 mmol/l et dans la phase 2 (n = 70/436) de 2,2 ± 1,9 mmol/l (p = 0,55). La durée médiane de passage en SAUV n’était pas significativement diminuée avec DDL (165 [95–265] vs 170 [100–260] minutes, p = 0,76).

Conclusion : Notre étude n’a pas pu démontrer que l’introduction d’un DDL systématique réduit le temps de passage des patients admis en SAUV.

The Keystone Perforator Flap Concept – A Useful Tool in the Armamentarium of Plastic Surgery

Closure of skins and soft tissue defects is a mainstream procedure in the field of reconstructive plastic surgery. Nowadays plenty of reconstructive options exists in the armamentarium of the specialty. The “keystone island perforator flap” is a relatively new conception which consists of taking skin and superficial fascia in a keystone pattern adjacent to the defect that needs to be covered. This technique is based on the most contemporary knowledge of the vascularization and three-dimensional vascular architecture of the skin and soft tissue overlying the bones - the so called angiosomes and perforasomes concepts. In the present article a brief review of the main keystone fl ap types and on their predecessor - the Bezier flap, was made. Two clinical cases with difficult defects on the limbs are presented and discussed in order to illustrate the application of that approach. The keystone perforator island flaps is a sophisticated and relatively easy option for defect closure. However, this surgical concept still remains unpopular in the Bulgarian practice and science of plastic surgery. To the best of our knowledge this paper is the first one focused on the topic.

Mitochondrial DNA Suggests a Western Eurasian Origin for Ancient (Proto-) Bulgarians

Ancient (proto-) Bulgarians have long been thought of as a Turkic population. However, evidence found in the past three decades shows that this is not the case. Until now, this evidence has not included ancient mitochondrial DNA (mtDNA) analysis. To fill this void, we collected human remains from the 8th to the 10th century AD located in three necropolises in Bulgaria: Nojarevo (Silistra region) and Monastery of Mostich (Shumen region), both in northeastern Bulgaria, and Tuhovishte (Satovcha region) in southwestern Bulgaria. The phylogenetic analysis of 13 ancient DNA samples (extracted from teeth) identified 12 independent haplotypes, which we further classified into mtDNA haplogroups found in present-day European and western Eurasian populations. Our results suggest a western Eurasian matrilineal origin for proto-Bulgarians, as well as a genetic similarity between proto- and modern Bulgarians. Our future work will provide additional data that will further clarify proto-Bulgarian origins, thereby adding new clues to the current understanding of European genetic evolution.

Combined Surgical Treatment of Gynecomastia

Surgical treatment of gynecomastia could present unique challenges for the plastic surgeon. Achieving a good balance between effectiveness of the selected approach and the satisfactory aesthetic outcome often is a difficult endeavor. Optimal surgical treatment involves a combination of liposuction and direct excision. In the present study the charts of 11 patients treated with suction-assisted liposuction and direct surgical excision were retrospectively reviewed; a special emphasis is placed on the surgical technique. The mean follow-up period of the patients was 11.6 months. No infection, hematoma, nipple-areola complex necrosis and nipple retraction was encountered in this series. The combined surgical treatment of gynecomastia has shown to be a reliable technique in both small and moderate breast enlargement including those with skin excess.

[Breast metastasis of a squamous cell carcinoma of the uterine cervix. A case report]

The breast is an extremely rare target organ for metastasis of extramammary neoplasms. The occurence varies between 1.7% to 6.6% in autopsies; between 1.2% and 2% in clinical cases; and around 2.7% in sputum series. In accordance with the primary tumor localization, it is more common to find metastases of lymphoma, melanoma, rhabdomyosarcoma, tumors of the lung and ovarian tumors. Breast metastasis of the uterine cervix is a very seldomly found. According to the published literature so far there have been around 30 documented cases with such pathology. This study presents the case of a 48-year-old female with a squamous cell carcinoma of the uterine cervix, which was histologically verified in 2010. Three years after the initial tumor diagnosis, radiotherapy and chemotherapy, the patient was found to have a cystic tumor formation in one of her breasts. The formation was painful to pressure. Quadrantectomy with an open bisopsy was performed to the patient. Histological and immunohistochemical diagnosis rejected primary squamous cell carcinoma of the breast. The differential diagnosis of metastatic lesions in the breast is problematic and requires careful clinical history, immunohistochemical study and multidisciplinary approach in the management. Mammary metastases are a bad predictor and they serve as an indicator of generalized dissemination of the primary tumor process.

Variations in the squamous part of the occipital bone in medieval and contemporary cranial series from Bulgaria

The squamous part of the occipital bone is a place of many different variations. They are a result of faulty ossification in the occipital squama or due to the presence of sutural bones in the lambda region. As their differentiation is intricate because of the various criteria used, the issue of their recognition in the adult skull still remains difficult even though they can be clearly distinguished at a younger age. The aim of the present study was to compare the frequency of interparietal, preinterparietal and sutural bones in the lambda region in medieval male and female cranial series as well as between medieval and contemporary male series from Bulgaria. We also discuss the development of the occipital squama in order to set clearer criteria for further differentiation of such variations in the adult skull. In the reviewed 3 cranial series, the variations in the squamous portion of the occipital bone were observed with a low frequency. The incidence of preinterparietal bones was more common than the interparietal ones. The sutural bones in the lambda region were numerous in the series. No statistically significant sex or intergroup differences were established. So even if these anatomical variations are relatively rare, the understanding of them is of significance for many disciplines like anthropology, comparative and developmental anatomy, clinical and forensic medicine.

[Visceral metastases of triple negative breast cancers with contribution of cases and review of the literature]

Breast carcinoma is a heterogeneous disease. Clinical treatment of metastases from triple negative-Estrogen receptor-(ER(-), Progesterone receptor (PgR)(-), Human epidermal growth factor receptor 2(HER2)(-)) primary breast cancer and metachronous second cancer in visceral organs is different. In this article we report two cases of visceral metastases from two patients with Stage IV triple negative primary breast cancer. We presented morphology findings and immunophenotype of all lesions and we offered a practical recommendation for diagnosis of similar cases.

Vaccination coverage among medical residents in Paris, France

Medical residents are particularly exposed to the risk of occupational infection. We aimed to determine the vaccination coverage in residents with an anonymous self-reporting electronic questionnaire. A total of 250 residents took part in this survey. Vaccination rates were particularly high for mandatory vaccinations (diphtheria, tetanus, poliomyelitis, hepatitis B virus and tuberculosis). Regarding recommended vaccinations (influenza, 45.6%; pertussis, 65.2%; measles, 62.8%; varicella, 62.8%), rates were insufficient to prevent hospital epidemics, but higher than those reported in other healthcare workers. Further immunization programmes should target residents, and not only senior healthcare workers, with a critical role for occupational medicine departments.

Accidental blood exposures among medical residents in Paris, France

Accidental blood exposure (ABE) exposes healthcare workers, including medical residents, to the risk of occupational infection. We aimed to determine the characteristics of ABEs in residents with an anonymous self-reporting electronic questionnaire. A total of 350 residents (33% from surgical disciplines) entered this survey. One hundred and eighty-five residents (52%) reported at least one ABE during their residency (median, 2; range, 1-25), 53% of which occurred in operating theatres. Sixty-nine per cent of residents followed the current procedures for local disinfection. ABEs were notified to the hospital administration by 62% of residents, but only 51% of residents were referred to the occupational medicine department. The most frequently reported concerns following ABEs were human immunodeficiency virus (52%) and hepatitis C virus infection (39%). In 74% of cases, the serological status of the index patient was investigated. Only 54% of residents were aware of their hepatitis B surface antibody titres. Medical residents behaved inappropriately in 33% of cases in this survey. Further educational programmes should include residents, and not only senior healthcare workers, in order to improve individual behaviours.

[Metal fume fever, an almost forgotten disease]

Metal fume fever is an ancient and almost forgotten occupational disease found among welders. Diagnosis is made difficult by the frequency and the non-specific flue-like symptomatology. We present the cases of three patients admitted for developing the symptoms after being exposed to welding fumes. Treatment was symptom based. Severe cases have been described after exposure to military fumes.

Stature estimation from long bone lengths in Bulgarians

The purpose of the present study is to develop a new regression procedure for predicting the stature from the length of the limb long bones taking into account sex- and age-related changes. The statures and lengths of humerus (H), tibia (T) and fibula (Fi) were measured in 416 forensic cases (286 male and 130 female adult Bulgarians). The measurements of the bones and the stature were made on cadavers before autopsy. Stature regression analysis is performed for each of the three bones, as well as for a combination of humerus and tibia. There is a possibility of applying five different procedures with regard of the effect of aging on stature decrease. Resulting models are tested for outliers and heteroskedasticity. Regression parameters, their standard deviations, standard error of the regression. Anova test for model adequacy and the covariance matrix of regression parameters are calculated. The confidence intervals of the error term are determined. Nomograms for a direct application of the results are constructed where it is convenient. The method provides better and more reliable results of stature estimation for the Bulgarian population than other formulae.

HLA-DRB1, DQA1, DQB1 DNA polymorphism in the Bulgarian population

We describe for the first time the use of PCR based techniques to analyze the MHC class II polymorphism of the Bulgarian population. The present study provides the HLA-DRB, DQB1 allele frequencies in 116 Bulgarian individuals and DQA1 alleles frequencies in 100 subjects. DNA from these individuals was typed for DRB and DQB1 typed by the PCR-Allele Specific Amplification (PCR-ASA) method and DQA1 by PCR followed by hybridization using Sequence Specific Oligonucleotides (PCR-SSO). Allele and haplotype frequencies and linkage disequilibria are computed by the standard methods used for the XIth International Histocompatibility Workshop. The highest frequencies are 0.159, 0.109 and 0.085 for DRB1*1101, DRB1*1601 and DRB1*1301 respectively. Among the eight DQA1 alleles detected, DQA1*0501 (0.344) is found to be much more frequent than the two most frequent alleles DQA1*0102 (0.225) and DQA1*0101 (0.151). Twelve DQB1 alleles are found and three of them, DQB1*0301 (0.280), DQB1*0502 (0.153) and DQB1*0201 (0.133) showed the highest frequencies. The haplotype DRB1*1101-DQA1*0501-DQB1*0301 (0.079) predominate clearly, followed by DRB1*1601-DQA1*0102-DDQB1*0502 (0.055) and DRB1*0101-DQA1*0101-DQB1*0501. These results indicate that the Bulgarian population is characterized by features representative of the European anthropological type with a substantial contribution from the Southern Belt of Europe.